治疗目标和治疗建议
- 个性化 HbA1c 目标通道为6.5-7.5％（48-58 mmol / mol）。
- HbA1c 只有通过改变生活方式和/或二甲双胍才能达到目标值接近6.5％！ （DEGAM）
- 降低 禁食 葡萄糖 （禁食 血液 葡萄糖）血清水平在100-125 mg / dl（5.6-6.9 mmol / L）之间。
- 降低餐后（“饭后”）血清 葡萄糖 含量180 mg / dl（10.0 mmol / L）（2h pp）
- 现有的高脂蛋白血症和血脂蛋白异常（血脂异常）的治疗：
- 根据ESH / ESC指南（欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）；巴塞罗那，2018年）进行的高血压治疗：
- 血压≤140/90 mmHg； 收缩压与年龄的关系：
- 18-65岁：130-120毫米汞柱
- 年龄> 65-79：140-120毫米汞柱
- 年龄≥80：140-130 mmHg
- 舒张 血液 压力：主要治疗目标<90 mmHg； 不论年龄和发病率如何， 胃和食管静脉血压增高 目标范围为80-70 mmHg。
- 血压极限：120/70 mmHg
- 血压≤140/90 mmHg； 收缩压与年龄的关系：
- 如有需要， 治疗 of 高尿酸血症 （增加 尿酸 的水平 血液; 痛风).
- g 治疗 of 高钾血症 （过量的 钾).
- 减轻体重至正常体重–持续减轻体重 胰岛素 抗药性，减少了抗糖尿病药的需求 毒品，包括胰岛素。
- 增加运动量（约150分钟/周）。
- 尼古丁放弃
- 另请参见“进一步治疗”下的内容。
* * *对瑞典文的分析 糖尿病 187,106名2型糖尿病患者的注册面临挑战当前的建议： 胃和食管静脉血压增高 110至119 mmHg的患者不太可能导致非致命性急性心肌梗塞（-24％），不太可能导致心肌梗塞（-15％），不太可能导致非致命性心血管疾病（-18％），并且较少可能导致任何心血管疾病（-18％），导致非致命性疾病的可能性较小 冠状动脉疾病 （-12％）。 但是，在心肌梗塞和全因死亡率的终点发现出现了J曲线：患者发生心肌梗塞的可能性增加了20％ 心 失败，死亡风险增加28％ 胃和食管静脉血压增高 110至119 mmHg的水平。 注意。
- 处于高至非常高心血管风险的未使用过药物的患者应接受 SGLT2抑制剂 或GLP-1受体拮抗剂（利拉鲁肽, 司马鲁肽, 杜拉鲁肽），无论HbA1c的水平如何。
- 治疗引起的神经病变（周围 神经系统 糖尿病患者因治疗以下疾病而发展） 糖尿病 （英文：“糖尿病引起的治疗性神经病”，TIND），伴有急性发作性神经病或自主神经症状 神经系统 如果HbA1c在2个月内迅速降低到3％以上（62％对比4.3％，则当HbA1c在2个月内降低不到3％），则表示损害。 HbA1c减少得越快越快，患上HbAXNUMXc的风险越大 糖尿病视网膜病变 （视网膜疾病）和微量白蛋白尿（警告的迹象 肾 疾病）。
- MODY糖尿病患者通常不需要 胰岛素，但已通过饮食和抗糖尿病药进行治疗 毒品 (磺脲类).
- 成人潜伏性自身免疫性糖尿病（LADA）的患者在很大程度上像2型患者一样接受治疗 糖尿病，但通常需要 胰岛素 早于2型糖尿病患者而没有 抗体.
- 短期强化胰岛素治疗（SIIT）可通过降低新诊断的2型糖尿病患者的葡萄糖毒性来恢复β细胞功能，从而恢复胰岛素敏感性。 胰岛素疗法连续14天服用 赖脯胰岛素 or 门冬胰岛素 通过胰岛素泵。 SIIT的目标是 禁食 血糖（空腹血糖）<6.0 mmol / L（108 mg / dl）和2小时值<8 mmol / L（144 mg / dl）：一年后，56例患者（58.9％）代谢正常在2型糖尿病患者中，如果HbA1c值较高，德国糖尿病学会的实践建议会建议您进行初始胰岛素治疗。
- 美国国家护理指南2型糖尿病（状态：2020年）：已经存在与临床相关的动脉粥样硬化的2型糖尿病患者（HbA1c> 7）应主要采用以下药物的组合治疗： 二甲双胍 和GLP-1受体激动剂或SGLT2阻滞剂。
根据分步计划的治疗建议
从阶段1开始治疗。如果三到六个月后仍未达到目标HbA1c，则执行下一阶段的措施。
| 阶段 | 措施 |
| 1 | 培训，营养咨询，运动 |
| 2 | 二甲双胍[CI，如果肌酐清除率：<30 mL / min； 或不耐受]如果二甲双胍CI：
|
| 3 | 的组合 二甲双胍 和胰岛素/格列本脲/ DPP-4抑制剂； GLP-1受体激动剂，SGLT-2抑制剂， 吡格列酮， 如果合适的话。 |
| 4 | 强化胰岛素治疗 肥胖 + 二甲双胍. |
程序说明：
- 程序（以下所述阶段）取决于单个HbA1c靶标和3到6个月后靶标的未实现。
- 单一疗法：如果HBa1c值超过目标通道→与另一种抗糖尿病药双重结合（根据DDG / DGIM）：
- DPP-4抑制剂
- GLP-1受体激动剂
- 葡萄糖苷酶抑制剂
- 胰岛素（通常是长效胰岛素）
- 格列齐嗪（SGLT-2抑制剂； SGLT-2阻滞剂）注意：肾功能越低，SGLT-2抑制剂的作用越低。
- 磺酰脲/格列奈[二甲双胍和磺脲类药物（格列本脲）的组合可能会增加心血管疾病的死亡率]
- 吡格列酮
- 双重组合：如果HBa1c值超过目标通道→双重组合或胰岛素治疗*，最多可使用一种抗糖尿病药（根据DDG / DGIM）：强化胰岛素和联合治疗（根据DDG / DGIM）：除口服外抗糖尿病药（尤其是二甲双胍；可能是DPP-4抑制剂，SGLT-2抑制剂）：
- 延迟释放胰岛素或
- 长效胰岛素+ GLP-1受体激动剂或
- 餐前短效胰岛素（SIT）或
- 常规胰岛素治疗（CT）或
- 强化胰岛素治疗（ICT，CSII）
*胰岛素很少用作一线治疗。 在这种情况下，通常会出现以下情况：高龄，HbA1c≥10％，神经和肾脏血管并发症，多发病，多种疾病）和多药房（> 6种处方药）。
根据ADA *和EASD * *共识指南，“ 2型糖尿病高血糖的治疗” [请参见以下指南4：]
| 措施 |
| 培训，营养咨询，运动 |
|
通知：
|
注意：如果正在考虑注射疗法，则优先推荐使用GLP-1激动剂 |
*美国糖尿病协会（ADA）* *欧洲糖尿病研究协会（EASD）。
抗糖尿病药和年龄
以下抗糖尿病药可用于老年人：
- 二甲双胍（一线治疗）
- DPP4抑制剂； 优势：优势 治疗依从性，低血糖风险，体重和更高等级的肾功能不全。
- GLP-1类似物（GLP-1受体激动剂）； 优点：低血糖，体重减轻的风险低； 利拉鲁肽：降低心血管疾病的发病率和死亡率。
- 格列齐嗪（SGLT-2抑制剂； SGLT-2阻滞剂）。
进一步说明
代理商（主要适应症）
- 双胍类：二甲双胍[一线治疗！]
- 注意：对于未通过二甲双胍治疗获得足够血糖控制的13.2型糖尿病患者，改用磺脲类药物会增加患心血管疾病的风险（心肌梗塞（每5.0 1,000人-年2比XNUMX），卒中）。 比单独使用磺酰脲治疗风险更低的是将磺酰脲与二甲双胍联合使用。
- 磺脲类; 目标人群：二甲双胍或禁忌症（禁忌症）或二甲双胍不耐受的组合对象。
- 服用磺脲类药物和 抗生素 (环丙沙星, 克拉霉素, 左氧氟沙星，甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲唑）。
- 警告。 磺脲类药物治疗期间发生心血管疾病（尤其是心肌梗塞（心脏病发作）和中风（中风））的风险比二甲双胍治疗期间高21％！
- 对20项队列研究和观察性研究的荟萃分析涉及100,000万名患者，结果表明，服用磺酰脲类药物的全因死亡率（总死亡率）翻了一番。
- 两者之间的心血管安全性没有相关差异 利格列汀 （DPP4抑制剂）和磺酰脲类 格列美脲：主要的联合研究终点（心血管死亡，非致命性心肌梗塞或 行程）在两组中的发生频率几乎相同（利格列汀 n = 356， 格列美脲 n = 363），对应的危险比为0.98（95.47％CI 0.84-1.14）。
注意：“对于患有风湿病的年老体弱的2型糖尿病患者，应避免磺脲类药物和过度严格的血糖控制 关节炎 因为存在低血糖的高风险。”
- 格列奈德; 目标人群：内酯类（磺酰胺 尿素 类似物）在不规则或不可靠的食物摄入和肾功能不全方面优于磺脲类; 此外，由于磺酰脲具有更快的柔韧性，因此比磺酰脲类具有更高的柔韧性 行动开始 并缩短了持续时间。
- 格列齐嗪（SGLT-2抑制剂； SGLT-2阻滞剂）目标人群：二甲双胍不能充分调整低血糖（低血糖）倾向的体重减轻患者。
- 格列酮类 （噻唑烷二酮）; 目标人群：高血糖肾功能不全（肾脏无力）或合并伴侣，尤其是低血糖易发患者。
- α-葡萄糖苷酶 抑制剂目标人群：早期调整的2型糖尿病或合并伴侣。
- Incretin模拟物（GLP-1受体激动剂）； 目标人群：体重不足，易发生低血糖的患者，但二甲双胍不能充分控制
- LEADER试验对9,340位2型糖尿病高危患者进行了研究，结果表明： 利拉鲁肽 该疗法降低了心血管死亡，非致命性心肌梗死（心脏病发作的）和非致命性中风（行程）从14.9（安慰剂），在13年的中位学习期中升至3.8％。 至关重要的是，心血管疾病的死亡率（死亡率）从6（安慰剂）降低到4.7％（相对风险降低：22％）。
- 在一项权威的终点研究中，利拉鲁肽延迟了永久性大蛋白血症（> 300 mg 白蛋白/ d）。
- 肥胖糖尿病患者的“真实世界”数据分析表明，利拉鲁肽比基础胰岛素更能降低血糖和体重。 12个月后，利拉鲁肽组的体重减少了6.0kg，而胰岛素组的体重减少了1.6kg。
- 三种新的抗糖尿病药 毒品 GLP-1激动剂，DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂，SGLT-2抑制剂将死亡风险（死亡风险）降低了12％，排名第二。
- GLP-1激动剂的口服制剂 司马鲁肽 在具有高心血管风险的II型糖尿病患者中，死亡率和心血管死亡率几乎降低了一半。 对于主要的联合研究终点-心血管（心脏相关）死亡，心肌梗死（心脏病发作的），中风（行程）–仅实现了21％的无显着风险降低。
- 二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4抑制剂; DPP-4抑制剂;格列汀）; 目标人群：体重不足，容易发生低血糖的体重不足而不能用二甲双胍控制的患者降糖药（DPP4抑制剂）具有促胰岛素作用，但只有在血糖升高时才发挥这种作用，从而几乎完全避免了严重的低血糖症。
- 格列净（SGLT-2抑制剂; SGLT-2阻滞剂）; 目标人群：体重不足而又不能用二甲双胍适当控制的易发生低血糖（低血糖）的患者。
- 西他列汀 加上二甲双胍：与磺酰脲类药物相比，有部分无法量化，部分有大量额外好处的证据（IQWiG，2016年）。
- 达格列净：慢性 心脏衰竭 （心力衰竭），因心力衰竭加重和心血管疾病死亡率（与心脏和血管相关的死亡率）而住院的人数显着减少； 相同的情况适用于没有 糖尿病.
- 患者 慢性肾功能不全 受益于 达格列净.
- 达格列净, 膀胱 0.16％的患者发生癌症，而对照组为0.03％。 乳癌（乳腺癌）被诊断为0.4％的dapagliflozin患者，而对照组为0.22％。
- 美国食品和药物管理局警告，在使用SGLT2抑制剂（如canagliflozin，dapagliflozin和empagliflozin）进行治疗期间，可能会发生严重的酮症酸中毒（严重的代谢脱轨）
- AkdÄ药品安全邮件| 07-2017 |：BfArM有关SGLT-2抑制剂的信息：下肢截肢的风险可能增加。
- FDA警告Fournier's 坏疽 （会阴坏死性筋膜炎（lat。fasciitis necroticans）；皮下炎和筋膜的细菌性引发的，非常剧烈的（传染性）传染病）由于SGLT2抑制剂。
- 恩格列净 在一项研究中降低了2型糖尿病高危患者的心血管死亡率（与心血管疾病有关的死亡率）：一项与心血管疾病有关的死亡，心肌梗死（心脏病发作的），中风/中风（主要的复合终点）显着降低了 恩格列净， IE。 即，与之相比，降低了14％ 安慰剂 （分别为10.5％和12.1％）， 恩格列净 也减少了 心脏衰竭 糖尿病合并心血管疾病的患者（心力衰竭）的风险，这与是否已经存在心力衰竭无关。
- 对于患有2型糖尿病和先前有心血管疾病的人，GBA（联邦联合委员会）证明依帕列净具有相当大的额外益处。 基础是EMPA-REG OUT-COME研究。
- 在三种新型抗糖尿病药物GLP-1激动剂中，DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂可将死亡风险降低20％，因此居首位。
- 依帕列净和 卡格列净 有护肾作用。
肾功能依赖性*和非依赖性抗糖尿病药
| 团队 | 肾功能依赖性 | 肾功能独立 |
| 抗糖尿病 | Gliquidone *格列齐特* Glibenclamide * Glimepride *（羟基代谢物）西格列汀二甲双胍* *瑞格列奈罗格列酮 | 那格列奈* * *吡格列酮沙格列汀* * * * |
*磺胺脲类药物在CKD第4至5期禁忌* 肌酐清除率 <60毫升/分钟; 在CKD后存在I至II期肾功能不全的情况下， 监控 二甲双胍治疗期间需要保留参数（每年最少两次–每年四次）！ * * * 剂量 在CKD阶段4至5中进行调整* * * * 沙格列汀 可以在CKD 5期之前使用。在肾功能不全的患者中，必须经常使用胰岛素治疗。
辅助治疗
- 脱氢表雄酮（DHEA）–防止氧化 应力 并形成“高级糖化终产物”（AGEs）。 AGEs是晚期糖基化终产物； 这些是非酶促反应的结果 碳水化合物 蛋白质摄入50 mg DHEA会导致氧化减少 应力 （测量的是降低的活性氧化物质（ROS）水平，增加的谷胱甘肽水平和 维生素E; 血清戊糖苷水平降低了一半，表明AGEs降低。 与安慰剂组相比，这些结果汇总存在。 这表明由 高血糖 可以通过DHEAS治疗降低。
- 在男性糖尿病治疗中，更年期疗法是一项重要的支持性措施。睾酮 是胰岛素敏感性的重要调节剂：睾丸激素可提高胰岛素敏感性！睾丸激素替代品（男性血清睾丸激素水平降低和2型患者） 糖尿病，导致：减少 空腹胰岛素 血清水平。
- 降低血清葡萄糖水平。
- HbA1c减少
- 胰岛素疗法
在2型患者中开始胰岛素治疗：
- 在疾病的晚期
- 口服抗糖尿病药的新陈代谢控制不足。
- 急性代谢脱轨（见下文）。
首先考虑基础胰岛素和二甲双胍的组合。注意以下研究结果：就人年而言，胰岛素-磺脲类药物的全因死亡率比胰岛素-二甲双胍组提高了三到五倍。 基础胰岛素加GLP-1-RA的组合比单独使用胰岛素更有益：这降低了血糖水平的变异性以及低血糖的风险。 常见胰岛素类似物的药代动力学。
| 有效成分 | 起效 | 效果最大 | 行动时间 | 迹象 | 特色功能 |
| 短效胰岛素 | |||||
| 正常胰岛素 | 15 30分钟 | 2小时 | 5-7 ^ h | ICT，PT，静脉疗法 | 进食间隔小于30分钟 |
| 天冬氨酸 | 12 8分钟 | 30 90分钟 | 3-5 ^ h | 信息和通信技术 | 无飞溅进餐距离 |
| 利斯普罗 | 15 30分钟 | 30 90分钟 | 3-5 ^ h | ||
| 谷氨酸 | 12 30分钟 | 30 90分钟 | 3-5 ^ h | ||
| 快速上门 | 5 8分钟 | 30 90分钟 | 3-5 ^ h | ||
| 延迟释放胰岛素* –长效胰岛素类似物 | |||||
| 中效胰岛素 | 45 90分钟 | 4-10 ^ h | 最多24小时 | 2型疗法 | 30-60分钟喷雾进餐间隔 |
| 长期胰岛素（锌中毒） | 2-4 ^ h | 7-20 ^ h | 28-36 ^ h | 信息和通信技术 | 30-60分钟喷雾进餐间隔 |
| 甘精 | 1-2 ^ h | – | 20-26 ^ h | 信息和通信技术 | 30-60分钟喷雾进餐间隔 |
| 德特米尔 | 1-2 ^ h | 6-8 ^ h | 高达24ħ | ||
| 代格吕德克 | 30 90分钟 | – | > 42小时 | ||
| 甘胶U 300 | 1-2 ^ h | – | 高达36ħ | ||
| 组合胰岛素 | |||||
| 取决于正常和延迟释放胰岛素的确切组成。 | CT | 少于30分钟的喷雾进食间隔 | |||
*同义词：基础胰岛素，基础胰岛素，长效胰岛素，中级胰岛素，长效胰岛素
有关胰岛素的重要事实
- 每日胰岛素需求量约为0.5-1.0 IU / kg /天（胰岛素缺乏症平均≈40 IU /天）。
- 1 面包 单位（BE）≡含12克碳水化合物的食物量； 1 BE≡2 I：E：胰岛素：中午1 IU，晚上1.5 IU计算所需的胰岛素量=胰岛素的量 面包 每餐单位乘以所谓的BE系数； BE因子patient患者分解面包单元所需的胰岛素量，而血糖不会升高。
- 1 IU正常胰岛素可使血糖（Bz）降低≈30 mg％，低BZ时血糖降低，酮症酸中毒脱轨时血糖升高。
- 剂量 调整胰岛素量：（当前Bz减去目标值（120 mg％））除以30，结果乘以倍数（商：每日胰岛素需求量除以40）。
- 警告：1毫升普通胰岛素≡40 IE：/ ml； 笔用胰岛素：100 II / ml！
胰岛素治疗方案
- 基础辅助口腔治疗（BOT）。
- 基础胰岛素与口服降糖药合用。
- 如有必要，使用 GLP-1受体激动剂.
- 餐前补充胰岛素治疗（“饭后”） 注射 不含基础胰岛素（SIT）。
- 如有必要，维持口服降糖药
- 常规胰岛素治疗（CT）
- 刚性注射方案： 管理 胰岛素混合物（通常为1/3正常胰岛素，2/3中级胰岛素）。
- 每天2次（早晨，晚上）≈总数的2/3，早餐前30分钟，≈1/3，晚餐前30分钟
- 早晨：正常胰岛素（包括早餐），中级胰岛素（用于基线需要+午餐）。
- 晚上：正常胰岛素（晚餐），中级胰岛素（基本需求）。
- 没有灵活性
- 适应症：老年患者和依赖患者（依从性差）。
- 强化常规胰岛素治疗（ICT）一线治疗。
- 基础胰岛素水平：通过长效胰岛素/中间胰岛素来满足基础需求（剂量由个人决定； 管理 在傍晚时分，可能还会在清晨时分）。
- 与膳食有关的胰岛素需求：受过良好训练的患者应根据膳食适应性注射铝蛋白（取决于食欲，血糖，时间，体力消耗）。
- 强化胰岛素治疗：
- 胰岛素泵疗法（PT）
病人推荐
- 定期更换注射部位可避免脂肪营养不良（肥胖 分配 紊乱; 脂肪收缩）。
胰岛素过敏
- 在95％的怀疑患有胰岛素过敏的患者中，没有过敏成分是引起症状的原因
- 胰岛素情况下应采取的措施 过敏 （摘自Jaquier等人，2013年）。
- 严重程度：轻度
- 调查：排除有缺陷的针头； 确认对胰岛素的反应。
- 措施：如有必要，更换针头和/或胰岛素制剂； 如果需要，可使用抗组胺药。
- 严重程度：中等
- 严重程度：严重或持续。
- 严重程度：轻度
医院治疗2型糖尿病
住院期间的治疗目标是：
- 将血糖水平调整至中等目标水平。
- 严格避免低血糖症（低血糖）。
- 开始长期糖尿病治疗或优化现有治疗。
对于重症患者，美国糖尿病协会（ADA）建议：在BG水平> 180 mg / dL时开始胰岛素治疗（BG目标：140-180 mg / dL）;在临床稳定的患者中：餐前<140 mg / dL和餐后<180 mg / dL。 个别地，即使没有降糖风险，也可以争取更低的目标值。 在医院环境中治疗糖尿病的主要建议：
- 建议住院患者使用胰岛素通道疗法
- 在计划的程序之前或在施用含碘造影剂之前，应至少停止二甲双胍的治疗24小时，最好是48小时
- 对于患有冠状动脉疾病（CAD；冠状动脉疾病）的患者，应针对中度降低血糖并避免低血糖
- 服用口服降糖药时，必须遵守限制肾功能使用的限制（在每种情况下，请参见下面的HWZ）。
- 就血糖控制质量而言，基本推注疗法优于简单的校正方案
- 见下 高钾血症/药物疗法。
高血压治疗药物（主要适应症）
糖尿病后遗症的具体治疗措施
请参见具有相同名称的主题：
