治疗目标
- 疾病活动的早期检测（“确定”）。
- 改善症状和改变病程。
- 免于可测量的疾病活动（“无疾病活动证据”，NEDA）。
- 长期残疾进展
治疗建议
- 视神经炎：500-1,000毫克 甲泼尼龙/天，iv，3-5天； 在预防溃疡的类固醇治疗期间，质子泵抑制剂
- 根据步骤方案对 MS 的治疗建议（见下文）：
- 在这方面，已经建议对临床孤立综合征 (CIS) 患者进行早期免疫治疗，并且当此类患者有可疑的 MRI 病变时：
- 活动性 MS 患者——那些有新复发或 MRI 病变的患者——应尽早接受改善病情的治疗（强烈推荐）
- SPMS（二级进步 多发性硬化症; 次要（慢性）渐进课程）：考虑 治疗 干扰素 β-1a 或 米托蒽醌 如果进展是活跃的。
- PPMS（原发性进行性多发性硬化症；原发性（慢性）进展性病程）：ocrelizumab 治疗是一种选择（弱推荐）； 建议仍取决于欧盟的批准
- 升级：如果患者在 干扰素 or 醋酸格拉替雷 显示疾病活动的证据，他们应该转向更有效的 治疗 （强烈推荐）如果错过治疗目标：早期优化治疗，即及时从效果不佳的一线切换 治疗 到更有效的治疗方式。
- 停止治疗：如果停止使用一种高效药物治疗，应考虑使用另一种高效药物治疗。 疾病活动度越高，新治疗的开始就越紧迫。
- 对症治疗：
- 面包: 卡马西平, 加巴喷丁 (抗癫痫药); 阿米替林 （三环 抗抑郁药).
- 痉挛: 巴氯芬, 替扎尼定 (肌肉松弛剂); 加巴喷丁 (抗癫痫药).
- 共济失调： 托吡酯 (抗癫痫药).
- 疲劳: 金刚烷胺 (反帕金森病 药品）; 莫达非利（精神兴奋剂）。
- 认知障碍：目前没有可以推荐的药物； 然而，从长远来看，早期免疫疗法可能有助于对认知障碍产生积极影响。
- 视神经炎 （在 MS 复发的情况下）： 甲泼尼龙; 苯妥英 （神经保护；早期适应症）。
- 尿 膀胱 障碍： 托特罗定，斜纹肌 氯化物 (痉挛剂); 奥昔布宁 (副交感神经药).
- 性功能障碍： 磷酸二酯酶5抑制剂.
- 视神经脊髓炎 (NMO)/急性脑脊髓炎*： 利妥昔单抗 （一线代理商）。
- 视神经脊髓炎/急性脑脊髓炎*： 硫唑嘌呤, 利妥昔单抗 （一线代理商）。
- 另请参见“进一步治疗”下的内容。
进一步说明
- 米诺环素（四环素类抗生素）延迟从“临床孤立综合征”（CIS）向多发性硬化症（MS）的转化：
- 六个月后，只有一半的患者患有 MS 安慰剂 （33% 对 61%）。
- 两年后，差异不再显着。
- 在德国 MS 新批准的代理（见下文）。
的建议 多发性硬化症 根据“ECTRIMS/EAN 多发性硬化症药物治疗指南”（评级为“强”）[见以下指南]。
- 开药方 干扰素 or 醋酸格拉替雷 用于临床孤立综合征 (CIS) 和 MRI 病变提示 MS，但不符合 MS 标准。
- 使用 DMD 进行早期治疗（疾病改变 毒品) 在有活动性复发缓解的患者中 多发性硬化症 (RRMS) 由临床复发和/或 MRI 活动定义（活动病灶、富集病灶；新的或明确扩大的 T2 病灶至少每年评估一次）。 这包括符合当前 MS 诊断标准的 CIS。
- 接受过治疗的患者 干扰素 或醋酸格拉替雷显示疾病活动性证据的患者应提供更有效的药物。
逐步地 多发性硬化症的治疗.
| 迹象 | 西萨 | 均方根值 | 固相质谱法 | ||||
| 课程修正疗法 | （高度）积极的进展形式 |
1st选择
– 阿仑单抗* – 芬戈莫德- 那他珠单抗 |
第二选择-米托蒽醌-（环磷酰胺）d | 3.elect-实验方法 | 附带推杆 | 不带抽屉 | |
| 轻度/中度进展 | – 醋酸格拉替雷-干扰素-β 1a* im-干扰素-β 1a* sc-干扰素-β 1b* sc | – 富马酸二甲酯-醋酸格拉替雷-干扰素-β 1a 干扰素-β 1a sc- 干扰素-β 1b 仙特立氟胺-（硫唑英）b- (IVIg)c | – 干扰素-β 1a sc- 干扰素-β 1b sc-（环磷酰胺）d | – 米托蒽醌-（环磷酰胺）d | |||
| 推力疗法 | 第二选择：血浆分离 | ||||||
| 第一个选择： 甲泼尼龙 脉冲。 | |||||||
当轻度/中度多发性硬化症的疗程调整治疗失败时，这些患者将被视为活动性多发性硬化症。 * 治疗 阿仑单抗 现在应该仅在至少 2 种其他疾病改善疗法不成功时才开始用于复发缓解型多发性硬化症患者。 传奇
- A按字母顺序排列的物质； 此处选择的表示并不意味着优于指示组中的另一个（显示在框中）。
- B 当干扰素-β 不可能或达到稳定过程时批准 硫唑嘌呤 治疗。
- C仅在个别情况下使用产后证明是合理的，尤其是在缺乏治疗替代方案的背景下。
- D 批准用于威胁自身免疫性疾病，因此仅适用于暴发性病例作为替代疗法提供，理想情况下仅在指定的 MS 中心提供。
- EDimethyl fumarate（DMF；2014 年批准用于治疗复发缓解型多发性硬化症（RRMS）成人患者）。
- CIS——临床孤立综合征
- RRMS – 复发缓解型多发性硬化症（复发形式的进展）。
- SPMS – 继发性多发性硬化症（继发性（慢性）进行性病程形式）。
*注意： 身体质量指数 (BMI) 影响临床疗效 干扰素。 的 超重 BMI > 25 的患者，80% 的患者显示出 MRI 活动（而正常和 体重过轻 组）。 在里面 超重 组中，只有 13% 的患者符合“无疾病活动证据”（NEDA）的临床标准/但在正常或 体重过轻 组中，26% 的患者这样做了。 β-干扰素的安全相关信息
德国联邦研究所 毒品 和 医疗器械 (BfArM) 提供有关血栓性微血管病（血栓性血小板减少性紫癜或溶血性尿毒症综合征）风险的信息和 肾病综合征 与使用 β 干扰素有关。 这些情况可能在治疗开始后数周至数年发生。 这两种情况都需要立即治疗，并在必要时停用 β-干扰素。
- Beta 干扰素信息信函，19 年 2014 月 XNUMX 日。
米托蒽醌 注意：在一项回顾性队列研究中，发现接受米托蒽醌治疗的 MS 患者患以下疾病的风险增加了 1.5 倍 癌症 与一般人群相比（AML：多见 10 倍；结直肠癌多见 3 倍）。
急性复发治疗中的药物（主要适应症）
| 有效成分组 | 有效成分 | 特色功能 |
| 富马酸二甲酯 (DMF) | 开始治疗前、开始治疗后 3-6 个月，然后每 6-12 个月检测 肾 （例如， 肌酐, 尿素, 尿液分析) 以及 肝 推荐函数（例如ALT、AST）； 血液 每 6-8 周计数检查一次[UAW 数据库（23 年 2014 月 XNUMX 日）： 急性肾功能衰竭 在治疗期间 富马酸 在多发性硬化症]见下文。 | |
| 糖皮质激素 | 甲泼尼龙 |
如果效果不足，可以在两周后以 5 x 2g/d iv 重复脉冲治疗。
在类固醇治疗期间使用质子泵抑制剂预防溃疡！ |
AkdÄ 药物安全邮件，2020-60：进行性多灶性白质脑病 (PML) 病例，长期严重淋巴细胞减少症（血液中淋巴细胞缺乏）：制造商表示在开始治疗前已完成以下操作：
- 差速器 血液 计数（包括 淋巴细胞).
- 基线 MRI 扫描可供参考（通常在三个月内）。
- 就 PML 风险、可能的临床症状和要采取的措施向患者提供咨询。
- 疑似或确诊 PML 患者禁用。
- 严重淋巴细胞减少（淋巴细胞计数 < 0.5 × 109/l）的患者不应开始治疗。
治疗开始后：
- 控制大 血液 计数（包括 淋巴细胞; 间隔 3 个月）。
- 出现严重淋巴细胞减少（淋巴细胞计数 <0.5 x 109/l）且持续超过 XNUMX 个月的患者应停药。
- 监测患者直至淋巴细胞水平正常化。
- 德国多发性硬化症协会 (DMSG) 还建议在 12 个月和 24 个月后进行后续 MRI 以评估治疗的成功并评估 鉴别诊断 治疗的相关并发症。
进展修饰疗法-基线疗法中的药物（主要适应症）
| 有效成分组 | 有效成分 | 特色功能 |
| 细胞因子 | 干扰素ß-1a | 仅在数月后才能评估效果肾功能不全的剂量调整 肝功能不全. |
| 干扰素ß-1b | 仅在数月后才能评估效果肾功能不全的剂量调整 肝功能不全. | |
| 聚乙二醇干扰素β-1a | 来自 β-干扰素组的聚乙二醇化药物。 （活性成分与聚乙二醇 (PEG) 的结合；作用持续时间更长）。 | |
| 醋酸格拉替雷 | 仅在数月后才可评估细胞因子诱导效果也已批准用于孕妇 | |
| 免疫抑制剂 | 硫唑嘌呤 | 剂量 肾脏/肝 供血不足。 |
| 静脉注射免疫球蛋白 | 静脉注射免疫球蛋白 | 可在怀孕/哺乳期间用作治疗试验 |
| 富马酸（富马酸二甲酯） | 自 2014 年起批准用于复发缓解型 MS。 | |
| 选择性免疫抑制剂 | 芬戈莫德 |
有关开始治疗后缓慢性心律失常的说明，请参见下文。
急性病例 肝 失败要求 肝脏移植 和临床相关的肝损伤已报告 芬戈莫德 用。 警告：停用免疫抑制剂 芬戈莫德 可能导致症状迅速而急剧恶化（FDA：药物安全通讯）。 怀孕：畸形（心脏缺陷（心房和室间隔缺损、法洛四联症）、肾异常和肌肉骨骼异常）的发生率是一般人群的两倍 KI在严重肝功能不全中 |
| 特立氟胺 | 需要透析的严重肝/肾功能不全的 KI 于 2013 年 XNUMX 月获得批准 |
- 注意：英国药品和保健品监管局 (MHRA) 提供了有关停药后可能出现的反弹效应的信息 芬戈莫德 在最近的两份出版物的地板上。
进展调节疗法中的药物（主要适应症）——升级疗法
| 有效成分组 | 有效成分 | 特色功能 |
| 免疫治疗 | 那他珠单抗 | 单一疗法。最有效地降低年度推力率（“原始平均差异”RM 或平均差异；置信区间上下限：0.41；0.31、0.51） |
| 芬戈莫德 |
仅批准用于严重肝功能衰竭的高活性复发缓解型 MS (RRMS) AI。 警告：停用免疫抑制剂芬戈莫德可能会导致症状迅速且急剧恶化（FDA：药物安全通讯） 怀孕：发生畸形（心脏缺陷（心房和室间隔缺损、法洛四联症）、肾脏异常和肌肉骨骼异常）的可能性是一般人群的两倍 KI在严重肝功能不全中 |
|
| 米托蒽醌 | 如果基础治疗的成功率不足，则根据严重肾/肝功能不全进行剂量调整，并根据 血球计数. | |
| 细胞抑制剂 | 环磷酰胺 | 作为治疗 |
| 单克隆抗体 | 阿仑单抗 |
自 2013 年 XNUMX 月起批准用于基线治疗失败或高度活跃发作的适应症。
在降低 2 年复发事件风险方面最有效（相对风险 RR 0.43；0.29、0.61）阿仑单抗诱导的 ITP 可能对治疗无效，然后是致命的。 治疗 阿仑单抗 如果至少 2 种其他疾病改善疗法不成功，现在应该只在复发缓解型多发性硬化症患者中启动。 阿仑单抗不应用于严重活动性感染、某些心/脑血管疾病、凝血障碍（凝血障碍）、接受抗血小板或抗凝（抗凝）治疗的患者，或除 MS 以外的自身免疫性疾病患者 |
妊娠期 MS
- 除醋酸格拉替雷外，没有任何 MS 药物被批准用于孕妇。
- 应考虑干扰素或醋酸格拉替雷，直至 怀孕 确认。
- 在持续高 MS 活动的女性中， 怀孕 如果可能，应该推迟。 如果 怀孕 是理想的 那他珠单抗 应考虑妊娠期间的治疗。
对症治疗中的药物（主要适应症）——疼痛
| 有效成分组 | 有效成分 | 特色功能 |
| 抗癫痫药 | 卡马西平 | 剂量 肾脏/肝功能衰竭. |
| 加巴喷丁 | 剂量 调节肾功能不全。 | |
| 三环类抗抑郁药 | 阿米替林 | 严重肾脏/ KI肝功能衰竭. |
对症治疗中的活性成分（主要适应症）——痉挛
| 有效成分组 | 有效成分 | 特色功能 |
| 肌肉松弛剂 | 巴氯芬 | 肾/肾慎用肝功能衰竭. |
| 替扎尼定 | 重度肾功能不全KI剂量调整 肝功能不全. | |
| 抗癫痫药 | 加巴喷丁 | 肾功能不全的剂量调整 |
进一步说明
- 在特殊情况下，尝试用 丹特罗林（托哌酮），或 苯二氮卓 可能有用。警告： 托哌 仅被批准用于治疗 痉挛 after 行程 在成人中。 例如，在此批准的适应症之外，存在超敏反应的风险（高达和包括 过敏性休克），而没有证明的好处。
- Nabiximols（大麻素）作为口腔黏膜喷雾剂目前是研究的主题：存在用于治疗 MS 成人中度至重度痉挛的药物批准
- Delta-9-四氢大麻酚 (THC) 可用于治疗 MS 患者 痉挛 无法通过其他方式控制的。
- 侵入性方法： 肉毒杆菌毒素 A、鞘内 巴氯芬.
对症治疗中的药物（主要适应症）——共济失调
| 有效成分组 | 有效成分 | 特色功能 |
| 抗癫痫药 | 托吡酯 | 在小型研究中取得积极进展 |
对症治疗中的活性成分（主要适应症）——疲劳
| 有效成分组 | 有效成分 | 特色功能 |
| 抗帕金森药 | 金刚烷胺 | 对于此适应症不予报销 |
| 心理刺激剂 | 莫达非利 | 个案治疗试验 |
治疗中的活性物质（主要适应症）——视神经炎
| 有效成分组 | 有效成分 | 特色功能 |
| 抗癫痫药 | 苯妥英 | 肾/肝功能不全时的剂量调整。 |
对症治疗中的活性成分（主要适应症）——认知障碍
- 目前没有可以推荐的活性剂
- L-苯丙胺的作用有待证实
对症治疗中的药物（主要适应症）——膀胱疾病
| 有效成分组 | 有效成分 | 特色功能 |
| 痉挛药 | 托特罗定 | 对于逼尿肌反射亢进肝/严重肾功能不全的剂量调整。 |
| Trospium chloride | 肾功能不全时的剂量调整 重度肾功能不全KI。 | |
| 副交感神经药 | 奥昔布宁 | 如有必要，调整肝/肾功能不全的剂量。 |
对症治疗中的活性成分（主要适应症）——性功能障碍
| 有效成分组 | 有效成分 | 特色功能 |
| 磷酸二酯酶5抑制剂 | 西地那非 | 肾/肝功能不全KI 心肌梗塞、中风、不稳定的剂量调整 心绞痛，充血 心 失败 不能与硝酸盐组合。 |
| 他达拉非 | 肾/肝功能不全KI 心肌梗塞、中风、不稳定的剂量调整 心绞痛，充血 心 失败 不能与硝酸盐组合。 | |
| 伐地那非 | 肝/重度肾功能不全KI 心肌梗塞、中风、不稳定的剂量调整 心绞痛,心 衰竭，严重肝功能不全不能与硝酸盐合用。 |
对症治疗中的药物（主要适应症）——视神经脊髓炎（NMO）/急性脑脊髓炎
| 有效成分 | 特色功能 |
| 甲泼尼龙 | Wdh 用 5 x 2 g 完成 |
| 硫唑嘌呤 | 与糖皮质激素合用（1 mg/kg/d） |
| 利妥昔单抗 | 以前 1 g 对乙酰氨基酚、100 mg 泼尼松龙、4 mg 马来酸二甲双胍标签外使用即使在更长的时间内也具有良好的疗效和耐受性 |
| 霉酚酸酯 |
如果对硫唑嘌呤超说明书使用过敏。
S.u. 红手字母 |
| 米托蒽醌 | 如果对先前的治疗无反应 |
| 环磷酰胺 | 如果对先前的治疗无反应 |
| 免疫球蛋白 | 尤其是儿童 |
共识组引用以下专家意见。
对症治疗中的药物（主要适应症）——视神经脊髓炎/急性脑脊髓炎
| 有效成分 | 特色功能 |
| 甲泼尼龙 | Wdh 用 5 x 2 g 完成 |
| 硫唑嘌呤 | 与糖皮质激素合用（1 mg/kg/d） |
| 利妥昔单抗 | 以前 1 克对乙酰氨基酚，100 毫克 泼尼松龙,4 mg dimetindenmaleate 标签外使用。 |
| 霉酚酸酯 | 如果对硫唑嘌呤超说明书使用过敏。 |
| 米托蒽醌 | 如果对先前的治疗无反应 |
| 环磷酰胺 | 如果对先前的治疗无反应 |
| 免疫球蛋白 | 尤其是儿童 |
共识组引用以下专家意见：
- 吗替麦考酚酯上的红字：
德国MS新获批代理
- 皮下抗 CD25 抗体达克珠单抗 (DAC) 被批准用于治疗成年患者的复发缓解型 MS
- 尽管接受了至少一种疾病改善疗法的完整和充分周期的治疗，但仍高度活跃
- 其他疾病改善疗法不适合的快速进展、严重的复发缓解型 MS
- 达克珠单抗：与复发率相比，复发率降低 54% 安慰剂 和 45% 对比 干扰素β-1a.
- 禁忌症：预先存在的肝病或肝功能障碍。
- 其他注意事项：
- 在伴随自身免疫性疾病的情况下，不建议开始治疗
- 建议与其他肝毒性药物同时使用时谨慎
- 在治疗期间，直至最后一剂达利珠单抗后 4 个月（包括 XNUMX 个月），必须根据临床指示经常监测血清转胺和胆红素水平，但至少每月一次
- 如果对治疗没有达到足够的反应，考虑停药。
- 剂量：每 150 周皮下注射一次，剂量为 XNUMX 毫克。 副作用：转氨酶升高、累积心脏毒性、（早幼粒细胞）白血病注意：
- 克拉屈滨（抗肿瘤和免疫调节药物）已被证明在两年的治疗期内口服最多 20 天时可实现长达四年的临床效果
- 适应症：复发缓解型多发性硬化症 (MS) 患者的高疾病活动度* * 前一年复发 1 次且≥ 1 个 T1-Gd+ 病变或≥ 9 个 T2- 病变接受其他基线治疗的患者； 或 前一年复发≥2 次或以上的患者，无论给予任何基线治疗
- 最相关的临床不良事件：淋巴细胞减少症和带状疱疹
- 血细胞计数：中性粒细胞值降低， 红细胞, 分血器, 血红蛋白及 血小板分别与基线值进行比较，但这些参数通常保持在正常范围内。
- 警告：进行性多灶性白质脑病 (PML) 的风险。
- 毒品 奥瑞 已在三个 III 期试验（OPERA I 和 II 以及 ORATORIO）中进行测试，并于 2018 年获得欧盟的批准。
- 行动方式 奥曲利珠单抗：抗B淋巴细胞定向的单克隆抗体（抗CD20）。
- 适应症：活动性复发缓解型多发性硬化症和早期原发性进行性多发性硬化症 (PPMS)。
- 西波尼莫德：作用方式：Sphingosine-1-磷酸盐 受体调节剂； 防止 淋巴细胞 从离开 淋巴 节点并随后进入 CNS 等）。
- 适应症：患有继发性进行性多发性硬化症 (SPMS) 和活动性疾病（通过影像学上的复发或炎症活动证明（增强 T1 病变或活动性、新发或扩大的 T2 病变））的成人。
德国 MS 未批准的代理
| 有效成分组 | 有效成分 | 效果 | 指示最有可能作为/何时 |
| 抗体 | 利妥昔单抗 | 抗CD20抗体 | 复发缓解型 MS 复发预防中的升级治疗。 |
| 奥法木单抗 | 与 B 淋巴细胞上的 CD20 蛋白特异性结合 | ||
| 西波尼莫德 | S1P 选择性调制器 | 在 III 期研究中，第一种减缓继发性进行性多发性硬化症 (MS) 进展的药物。 |
