乳腺癌（乳腺癌）：药物治疗

预防

妇女在罹患乳腺癌的风险增加方面进行药物预防[4； S3准则：请参见下文]：

  • 浸润性癌
  • 创前改变
    • 小叶原位癌（LCIS）。
    • 导管原位癌（DCIS）和
    • 导管内非典型增生（乙醇脱氢酶).

治疗目标

  • 改善有发生激素敏感性肿瘤（雌激素（ER）阳性和雌激素阳性）风险的妇女的预后 黄体激素 受体（PR））。

预防研究已显示出以下影响：

  • SERM（选择性雌激素受体调节剂）。
  • 芳香酶抑制剂
    • 阿那曲唑导致绝经后妇女的侵入性MaCa减少
    • 依西美坦可减少绝经后妇女的侵入性MaCa

乳腺癌后的辅助药物预防。

内分泌 治疗 （辅助抗激素治疗，辅助抗内分泌治疗）。

治疗目标

  • 抗激素改善预后和无复发间隔 治疗 （约75％的患者患有激素敏感性肿瘤：雌激素（ER）阳性和 黄体激素 受体（PR））； 治疗时间：5至10年。

在患有雌激素和/或 黄体激素 受体阳性的肿瘤，无论风险情况如何，始终应进行内分泌治疗。 这应该开始–如果 化疗 是必要的–仅在化疗完成之后。 治疗 绝经前患者的建议（截至2013/2014年）。

  • 标准疗法/选择的疗法： 他莫昔芬.
    • 学制：
      • 5年（= IAT，即初始辅助治疗）。
      • 就二级预防而言（特别是对年轻（绝经前）患者有用）10年（= EAT，即延长内分泌治疗） 他莫昔芬 管理 对于在内分泌治疗过程中绝经后的患者，不推荐使用。
    • 或直到复发。
  • <40年的例外，没有化疗
    • 他莫昔芬+ LHRH激动剂（2-5岁）（GnRH类似物）（卵巢抑制，OFS：卵巢功能抑制）。
    • LHRH激动剂单一疗法禁忌他莫昔芬，例如 血栓形成, 栓塞.
    • LHRH激动剂+芳香化酶抑制剂
  • 根据ATLAS研究，总体生存期显着延长

绝经后患者的治疗。

可以使用以下治疗方案：

  • 他莫昔芬（IAT）的5年
  • 5年的芳香化酶抑制剂所谓的前期疗法。
  • 转换疗法

在绝经后妇女中，就无病生存而言，第三代芳香化酶抑制剂优于他莫昔芬。 但是，关节痛，肌痛， 骨质疏松和骨质疏松 断裂 与他莫昔芬相比。 少了 潮热，血栓栓塞事件和子宫内膜 癌症。 对于浸润性小叶型乳腺癌，应首选芳香化酶抑制剂。 注意：复发的一半和复发的三分之二 乳腺癌相关的死亡发生在诊断后的前15年内。

治疗目标

  • 通过激素疗法改善预后（约80％的患者患有激素敏感性肿瘤）； 持续时间：最好超过10年。

进一步说明

  • 注意：根据5年内的国际研究数据，有31％至73％的患者停止使用他莫昔芬或芳香酶抑制剂的辅助治疗！ 这是众所周知的 铅 根据以下数据，恢复治疗还可以改善疾病的进展：八年后，89.8％（95％的置信区间介于86.7和92.2％之间）仍然存活而没有疾病与未恢复治疗的患者的病情进展相比，进展为82.0％（95％的置信区间为76.6至86.3％）。
  • 早 乳腺癌 试验人员合作小组检查了成功的激素治疗结束后15年内复发的风险。 研究表明，遥远的风险 转移 在接下来的15年中稳步上升-即使是早期癌症也没有 淋巴 淋巴结转移-并在15年的随访期结束前几乎没有减弱。 以下是激素治疗结束15年后的个别结果：
    • 患有T1N0期（肿瘤大小<1厘米）的女性，距离10％ 转移.
    • 处于T2N0阶段的女性（肿瘤大小3.1-5厘米），距离20％ 转移.

另请参阅以下有关双重Her2封锁，三阴性的简要信息 乳腺癌 （TNBC）治疗，佐剂 化疗，以及新辅助化疗（NACT）。

有效成分（主要适应症）

第三代芳香化酶抑制剂（抗雌激素；芳香化酶抑制剂，AI）。

中介代理 特色功能
阿那曲唑 严重肾脏/ KI肝功能不全.
依西美坦 严重肾脏/ KI肝功能不全.
来曲唑 严重肾脏/ KI肝功能不全.
  • 作用方式：抑制转化 雄激素 到由芳香化酶诱导的雌激素。
  • 芳香酶抑制剂阿那曲唑和来曲唑在早期但非晚期疾病方面比他莫昔芬具有优势（晚期复发；生存期更长）
  • 为了抵消辅助芳香化酶抑制剂治疗引起的骨质流失，在乳房中使用了二磷酸盐 癌症 ER阳性肿瘤患者。 根据荟萃分析，这种益处似乎超出了血管骨稳定作用的范围： 绝经, 癌症特异性存活率显着提高； 肿瘤分期无影响。 在这里，非氮 氨基双膦酸盐氯膦酸盐和氨基双膦酸盐 唑来膦酸 和 伊班膦酸 同样有效。 没有显示出任何好处 帕米膦酸。 另一个 双膦酸盐 由于接受过治疗的妇女太少，因此无法评估疗效。
  • *选择性 羟色胺–去甲肾上腺素 抑制剂 度洛西汀 改善 关节疼痛 和芳香酶抑制剂治疗的生活质量（疼痛评分平均降低了0.82点， 安慰剂 组）。

进一步说明

  • 卵巢抑制可降低年轻患者受体阳性乳腺癌的长期复发风险：
    • 研究开始8年后的无病生存期：
      • 单用他莫昔芬治疗：78.9％。
      • 他莫昔芬加卵巢抑制的组合：83.2％。
      • 的组合 依西美坦 加上卵巢抑制：85.9％。
    • 8年总生存率：
      • 单用他莫昔芬治疗：91.5％。
      • 他莫昔芬加卵巢抑制的组合：93.3％。
      • 的组合 依西美坦 加上卵巢抑制：92.1％。

抗雌激素

有效成分 特色功能
氟维司群 KI在严重肝功能不全中
  • 作用方式：没有雌激素样残留作用（雌激素受体下调）的雌激素拮抗作用。
  • 用于绝经后妇女的激素敏感性转移性或局部晚期乳腺癌，或在他莫昔芬治疗下复发或治疗失败。
  • 在转移性雌激素受体阳性乳腺癌患者中，联合应用 氟维司群 和芳香酶抑制剂 阿那曲唑 在一项随机临床试验中被证明具有长期益处。 它延长了总生存期：中位生存期为49.8个月，而中位生存期为42.0个月。 阿那曲唑 组。
  • 在III期试验中，PIK3抑制剂 阿尔培昔布，与...结合 氟维司群，荷尔蒙受体阳性和HER2阴性乳腺癌患者的无进展生存率几乎翻倍。

选择性雌激素受体调节剂（SERM）。

有效成分
他莫昔芬
  • 作用方式：雌激素拮抗：乳腺； 雌激素激动剂：子宫内膜。
  • 他莫昔芬通过细胞色素P450（CYP）转化为活性代谢物endoxifen 酶，以及其他途径。
  • 注意：患者的CYP2D6基因型提供了有关将要达到的endoxifen血浆浓度的信息。 在标准剂量下，有20-33％的他莫昔芬患者未能达到所需的治疗性内皮西芬血浆浓度目标！
  • 激素受体阳性乳腺癌的治疗选择。
  • 他莫昔芬或芳香酶抑制剂的抗激素治疗（见上文）不仅降低了复发的风险，而且降低了对侧乳腺癌的风险（-52％；相对风险0.48； 0.22-0.97）。
  • 激素受体阳性乳腺癌的年轻妇女（<35岁）与他莫昔芬或苯丙胺类药物合用可通过抑制卵巢功能而获得更大的益处（降低复发风险）。 依西美坦 比单独使用他莫昔芬治疗更有效。

GnRH激动剂（GnRH类似物）（卵巢抑制，OFS；卵巢功能抑制）。

中介代理
戈舍瑞林
  • 作用方式：抑制卵巢中雌激素的产生→雌激素的血清水平↓，降至绝经后妇女的水平。

靶向治疗（靶向治疗，较少称为分子或分子生物学治疗）。

靶向治疗中使用的物质可特异性阻断癌细胞中对于肿瘤组织的生长至关重要的过程。 单克隆抗体

活性物质
贝伐单抗
帕妥珠单抗
曲妥珠单抗，依他滨
  • 行动方式 贝伐单抗：针对VEGF的重组单克隆人源化IgG1抗体。
  • 行动方式 曲妥珠单抗：针对生长因子HER2 / neu的抗体。
  • 手写字母：赫赛汀（曲妥珠单抗），03年23月2017日： 监控 曲妥珠单抗治疗前后的心脏功能可降低左心功能不全和充血的发生率和严重程度 心 失败（CHI）。
  • 行动方式 曲妥珠单抗：曲妥珠单抗抗体与细胞毒素（美登素衍生物DM1）偶联。 细胞毒素以非活性形式运输到肿瘤细胞中，并且仅在其中具有细胞抑制作用。 温和地对待健康细胞。
  • HER2阳性乳腺癌患者，在新辅助治疗后仍可检测到肿瘤细胞 化疗，抗体-药物偶联物 曲妥珠单抗 与单一抗体曲妥珠单抗相比，它可以预防复发的时间更长。

酪氨酸激酶抑制剂

有效成分
奈拉替尼
  • 作用方式：与HER1，HER2和HER4 b的细胞内TKI结构域不可逆结合
  • 适应症：成年激素受体阳性HER2过表达/扩增的早期乳腺癌患者的辅助治疗，在不到一年之前完成了基于曲妥珠单抗的辅助治疗
  • 副作用： 腹泻 （93.6％） 恶心 （42.5％） 疲劳 （27.3％） 呕吐 （26.8％） 腹痛 （22.7％），皮疹（15.4％）， 食欲不振 （13.7％），较高 腹痛 （13.2％），口腔炎/粘膜炎（11.2％）和肌肉痉挛（10.0％）

EGFR酪氨酸激酶抑制剂

中介代理
拉帕替尼
  • 作用方式：阻断EGF受体和HER2受体。

CDK4 / 6抑制剂（CDK4 / 6抑制剂）。

有效成分
阿贝马西比
核糖体
  • 作用方式：细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）4和6的选择性抑制剂； 通过协同作用提高抗激素治疗伙伴的疗效。
  • IQWiG（2/6/2020）：因此，对于 ribociclib 与芳香酶抑制剂合用 来曲唑 并用于后续的内分泌治疗 ribociclib 加 氟维司群，尚未证明额外的好处。 对于初始内分泌治疗 ribociclib 另一方面，有氟维司群的迹象表明有少量的额外收益。
  • 注意：在绝经前或绝经后妇女中，内分泌治疗应与LHRH激动剂联合使用。
  • MONALEESA-7试验（III期研究）：核糖体联合利巴韦林联合激素治疗可极大地延长绝经前绝经前期妇女的整体生存期：在绝大部分未经治疗的绝经前妇女中，70.2个月时仍存活42％。结论：HR + / HER2晚期乳腺癌应可使用CDK4 / 6抑制剂，如核糖核酸。

mTOR²抑制剂

有效成分
依维莫司
  • 作用方式：mTOR²（雷帕霉素的哺乳动物靶标）抑制剂，阻断一种蛋白质，该蛋白质在肿瘤细胞的重要代谢过程中起作用→延长转移性乳腺癌的生存期； 抵消骨吸收

BOLERO-2试验的数据表明，与ER + / HER2晚期乳腺癌的绝经后妇女相比，mTOR²抑制剂everolism与芳香酶抑制剂依西美坦联合使用可显着延长无进展生存期（PFS）。

双重Her2封锁

在HER2阳性转移性乳腺癌中，单克隆抗体双重双重Her2阻断 抗体 曲妥珠单抗和 帕妥珠单抗 一线治疗的标准方法是含紫杉烷类化疗。 在CLEOPATRA试验中， 多西他赛 与曲妥珠单抗和 帕妥珠单抗 改善无进展生存期（PFS）。 HER2CLIMB试验的亚组分析结果： 图卡替尼 （曲妥珠单抗和 卡培他滨 （的前身 5-氟尿嘧啶）可显着延长患有转移性HER2阳性乳腺癌的妇女的生存期， 脑 转移（脑中的女儿肿瘤），一年后，有40.2％的患者接受了 图卡替尼 联合疗法仍未出现中枢神经系统疾病进展（中枢疾病进展） 神经系统）（对照组：0例患者）。

三阴性乳腺癌（TNBC）的治疗

转移性三阴性乳腺癌的预后有望通过检查点抑制剂的免疫治疗得到改善。IMpassion-130试验证明了在转移性TNBC中使用检查点抑制剂进行免疫治疗具有显着的临床意义。 但是，这仅适用于表达PD-L1的肿瘤浸润免疫细胞至少覆盖1％的肿瘤区域（PD-L1 IC +）的患者，大约40％的未经治疗的TNBC就是这种情况。 一线治疗可将转移性三阴性乳腺癌进展或死亡的风险降低35％。 pembrolizumab 除化学疗法外，与单纯化学疗法相比。

PARP抑制剂在晚期BRCA肿瘤治疗中的作用

PARP抑制剂可阻断涉及DNA修复的酶。 奥拉帕里布，来自的类 毒品 称为PARP（poly-ADP-核糖 聚合酶）抑制剂，已经用于治疗BRCA阳性 卵巢癌。 在第一个随机开放标签的III期研究中， 奥拉帕尼 (剂量 300 mg /天），与标准化疗相比，BRCA阳性（+ HER2阴性）乳腺癌患者的结局得到改善： 奥拉帕尼，平均进展时间为7.0个月，而标准化疗为4.2个月。 PARP抑制剂 他唑帕尼在一项III期临床试验中，该药物可防止肿瘤细胞中的复制缺陷修复，还可以延长晚期BRCA19.5 / 22.3乳腺癌的无进展生存期（1至2个月）。

化疗

辅助化疗

根据2011年圣加仑会议的建议，辅助化疗的适应症包括：

  • 发光B样
    • HER 2阴性
    • HER 2阳性
  • HER 2阳性（非腔）
  • 三重负（传导）
  • 例如，晚期疾病中的发光体A。
    • ≥4个淋巴结
    • 评分3
    • Ki-67≥14％

通知：

  • 如果在诊断出可手术的乳腺癌后120天内未开始辅助化疗，则会导致生存率降低约30％。
  • 用GnRH类似物进行治疗 戈瑟瑞林 可能会预防 绝经 激素受体阴性乳腺癌的绝经前妇女因化疗而保留生育能力。

目前，以下常用的化疗方案是S3指南（7）p。 340。

架构 环磷酰胺（C） 蒽环类药物： 多柔比星（A） 表柔比星 （E）。 5-氟尿嘧啶（F） 紫杉烷（T）：紫杉醇（P）多西他赛（D） 甲氨蝶呤（MTX） Wdh。 （循环）
FEC 500-600 mg / m2 iv d 1 iv d 100（E）2 mg / m1 500-600 mg / m2 iv d 1 每3周
FAC / CAF 500-600 mg / m2 iv d 1 iv d 60（A）2 mg / m1 500-600 mg / m2 iv d 1 每3周
CEF 75毫克/平方米每日2-1 60 mg / m2 iv d 1 +8（E） 静脉滴注500 mg / m2 1 – – 每4周
行为 600 mg / m2 iv d 1周期1-4 60 mg / m2 iv d 1（A）周期1 -4 1 75 mg / m2 d 1（P）周期5-8，或者每周80 mg / m2 d 1、1 2次。 每3周
交流电 600 mg / m2 iv d 1周期1-4 60 mg / m2 iv d 1（A）周期1 -4 1 00 mg / m2 d 1（D）周期5-8 每3周
交咨会 静脉滴注500 mg / m2 1 iv d 50（A）2 mg / m1 – 75 mg / m2 d 1（D） – 每3周

备注/建议

  • 辅助联合化疗可以降低复发率和死亡率。
  • 剂量 蒽环类药物的强度： 多柔比星 20 mg / m2 /周， 表柔比星 每周至少30 mg / m2 /。 计划中的 剂量 由于疗效，应保持强度。
  • 如果激素受体状态为阳性（ER-位和/或PgR-位），则辅助内分泌治疗（化疗后）。
  • 由于存在较高的心脏风险，因此不应将曲妥珠单抗与蒽环类药物同时使用（阿霉素, 表柔比星）。 在这种情况下，蒽环类药物完成后给予曲妥珠单抗 管理 或者，如果是交错疗法，则与紫杉烷一起使用。
  • 在HER-2阳性疾病中，帕妥珠单抗和曲妥珠单抗以及含紫杉烷类的化疗现在已成为一线治疗的标准方法（CLEOPATRA试验）。
  • 对于患有局部晚期或转移性乳腺癌的乳腺癌患者，进行化疗 环磷酰胺 对于非常年老的患者，与抗HER2疗法联合使用可能是更好的方法，而不是与 多西他赛 （由于降低了毒性，具有良好的疗效）。

原发性全身化疗（PST）

这也称为新辅助化疗（NACT），现在已成为患有以下疾病的患者的标准治疗方法：

  • 局部晚期乳腺癌（LABC：局部晚期乳腺癌）。
    • 定义：
      • 临床，乳房X线检查或超声检查> 5厘米。
      • 担保 皮肤 受累（发红，溃疡）。
      • 胸壁浸润（肌肉或肋骨），
      • 肿瘤浸润的腋窝 淋巴 节点，固定的。
      • 腋端或锁骨下受转移影响的淋巴结
  • 原发性不可切除的乳腺癌
  • 炎性乳腺癌

哨兵 淋巴 开始化疗前必须清除淋巴结。 新辅助疗法可能会导致更高的保乳疗法。 在激素受体阴性的癌症中效果最大。 如果需要新辅助化疗，则应包括蒽环类和紫杉烷类（如果HER2阳性，则曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）。应进行6-8个周期。 术后放疗的程度是基于化疗前的原始肿瘤扩散，而不是基于化疗后的发现。 化学疗法通常与随后的消融结合，随后进行 放疗，反之亦然。 有时，可能会随后进行保乳手术。 进一步说明

  • BrighTNess试验：在具有或不具有生殖系BRCA突变的2期或3期三阴性乳腺癌（TNBC）的高度侵袭性形式中，PARP抑制剂维拉帕比联合标准新辅助化疗不会增加病理组织学完全缓解（pCR）的速度。 对604名患有II至III期三阴性乳腺癌的女性进行的随机临床试验的次要分析显示，新辅助药物 全身治疗 在53.2％否则需要的患者中提供了乳房保护 乳房切除术，将合格的保留乳房的患者比例从诊断时的76.5％提高到83.8％。

化疗期间的饮食建议

在一项II期研究中，对129名患有非转移性HER2阴性II / III期乳腺肿瘤的妇女计划了三天的新辅助AC-T或FEC-T化疗。 禁食 在化疗前与汤，肉汤和茶一起服用似乎可以提高缓解率并改善肿瘤消退。 局限性：参加人数少； 依从性差（仅占三分之一） 禁食-模仿 饮食 小组维护 禁食 进行四个化疗周期，而在所有化疗周期中只接受五分之一）； 更大的试验结果等待着。 传奇