冠状动脉疾病：药物治疗

治疗目标

治疗建议

注意：对于预检概率高 (>85%) 的患者，应假定狭窄性 CAD 是症状的原因，无需进一步诊断并开始治疗计划。 NVL“慢性CHD”的推荐（除非进一步说明，只包括推荐等级为A的推荐）：

  • 无论基线如何，所有 CHD 患者都应接受他汀类药物（HMG-CoA 还原酶抑制剂）（一线药物）以降低发病率（与特定人群相关的疾病发生率）和死亡率（死亡率） 血液 脂质（血脂）水平。 （目标价值： 低密度脂蛋白-C < 70 mg/dL (1.8 mmol/L)； 见下文 高胆固醇血症/医疗的 治疗).
  • 所有稳定型冠心病患者每天应接受 75-100（-150）mg 乙酰水杨酸（ASA）； 在 ASA 过敏、不​​耐受或禁忌症的情况下，应将 ASA 替换为每天 75 毫克氯吡格雷
  • CHD 和心力衰竭（心功能不全）患者应终生使用 β 受体阻滞剂治疗（比索洛尔、卡维地醇、琥珀酸美托洛尔可确保降低死亡率）
  • CHD和高血压（高血压）患者应使用降压药（利尿剂/脱水药、β受体阻滞剂（β受体阻滞剂）、ACE抑制剂、长效钙拮抗剂、血管紧张素1阻滞剂（同义词：沙坦类、AT1受体）进行治疗）阻滞剂)) 已确定其在减少心血管事件方面的功效
    • β-受体阻滞剂（一线药物）。
    • ACE抑制剂 患有冠心病和收缩期左心室功能受损的患者； 如果不能耐受，则使用 AT1 受体阻滞剂。
  • 对于 CHD 并伴有左心室功能障碍（射血分数降低）的患者， 高血压或慢性 肾 疾病， ACE抑制剂 和 萨尔坦人 （如果ACE抑制剂不耐受）被推荐。小心。 治疗 ACE抑制剂 不存在上述合并症（伴随疾病）的沙坦并不能减少心血管事件（心血管死亡、心肌梗塞/ 心 攻击，中风/ 行程).
  • 冠心病患者和 糖尿病 mellitus 属于需要特别严格风险管理的高风险群体（见下文 糖尿病/药品 治疗).
  • 对症治疗和心绞痛的预防：
    • β-受体阻滞剂（一线药物）； 如果 β 受体阻滞剂不耐受或抗心绞痛作用不足： 伊伐布雷定 （如果是离子通道阻滞剂） 雷诺嗪 （哌嗪衍生物）。
    • 长效 钙 通道阻滞剂（从属于β阻滞剂）。
    • 速效硝酸盐可抑制（“抑制”）癫痫发作（病情稳定的患者） 心绞痛).
  • 主动脉冠状动脉搭桥手术后需要抗凝（抑制 血液 凝血）应在术后继续单独抗凝。
  • 在急性冠脉综合征和主动脉冠状动脉搭桥手术中，如果需要抗凝，口服抗凝（OAK) 应在术后继续，无血小板聚集抑制。
  • 激素治疗不应用于冠心病的一级和二级预防。
  • 螯合疗法 和 植物疗法 不应用于治疗冠心病。
  • 另请参见“其他疗法”下的内容。

活性物质（主要适应症）

降脂剂：HMG-CoA还原酶抑制剂（3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂； 他汀类药物).

  • 通过改善预后的 CHD 一线药物 [NVL，作为 他汀类药物 已被证明可以降低冠心病患者的心血管发病率和死亡率]→目标值： 低密度脂蛋白 < 100 毫克/分升 (< 2.6 毫摩尔/升)， 高密度脂蛋白胆固醇 > 40 毫克/分升（> 1.9 毫摩尔/升）， 甘油三酯 <200毫克/分升（<2.3毫摩尔/升）
  • 心肌梗塞（心脏病发作）中的立即给药有望通过斑块稳定来改善预后

抗血小板 毒品 （塔赫）： 乙酰水杨酸 （ASA）， 氯吡格雷.

  • 乙酰水杨酸 是一线抗血小板药物[所有稳定型 CHD 患者应接受 100 mg ASA； 例外：稳定 CHD + 心房颤动 (VHF) → 限制口服抗凝药，放弃抗血小板药]。
  • 当不能耐受 ASA 或存在 ASA 禁忌症时使用氯吡格雷
  • 择期冠状动脉后 支架 植入（将血管支架置入 冠状动脉; 裸金属支架，BMS），使用 ASA 进行双重抗血小板治疗（DAPT）和 氯吡格雷. 双联抗血小板治疗的持续时间取决于患者的出血风险。 支架 推荐植入和口服抗凝剂的适应症、口服抗凝剂和抗血小板药物的双重治疗。 如果缺血风险高， 乙酰水杨酸 (ASA) 也可考虑用于三联疗法。 否则，应避免或仅在短期内使用三联疗法。 注意：三联疗法下出血更严重。
  • 在急性冠脉综合征和主动脉冠状动脉搭桥手术中，如果需要抗凝，术后应继续口服抗凝而不进行抗血小板治疗 [NVL]。支架 急性冠脉综合征植入：更有效的 ADP 依赖性抗血小板药物的组合 普拉格雷 和 替卡格雷 与 ASA 的组合应优先于 ASA 加 氯吡格雷.

β-受体阻滞剂——在 心 衰竭（心功能不全）或心肌梗塞后（心肌梗塞） 流程条件; 稳定的 心绞痛.

  • 心肌梗塞后的患者应使用 β 受体阻滞剂治疗 [NVL，由于死亡率（死亡率）降低，记录了醋丁醇、琥珀酸美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔]
  • 冠心病患者和 心脏衰竭 应终生使用 β 受体阻滞剂治疗（确保降低死亡率 比索洛尔, 卡维地洛, 美托洛尔 琥珀酸）。
  • β受体阻滞剂应用于减轻心绞痛症状（“胸部 紧”）和/或从而提高运动耐力。 他们是一线 毒品 因为预后[NVL]的伴随改善。
  • β受体阻滞剂和稳定性冠心病：一项国际队列研究能够表明，在稳定性冠心病和更远处心肌梗死（心肌梗死）或没有心肌梗死的患者中，β受体阻滞剂具有对症治疗的地位，正如 钙 拮抗剂； 在这两种情况下都没有检测到死亡率（死亡率）的降低。
  • 在稳定的冠心病和不耐受/禁忌症（禁忌症）β受体阻滞剂→长效 钙 通道阻滞剂、硝酸盐和硝酸盐类似物， 伊伐布雷定 （见下面的注释）或 雷诺嗪.
  • 如果抗心绞痛作用不足→长效钙通道阻滞剂、硝酸盐和硝酸盐类似物， 伊伐布雷定或 雷诺嗪 结合。

ACE抑制剂——在动脉中 高血压, 心脏衰竭, 糖尿病 的。

  • 所有 CHD 和收缩期左心室功能受损的患者都应使用 ACEI 治疗，因为有记载的发病率（与特定人群相关的疾病发生率）和死亡率（死亡率）降低。
  • 所有不能耐受 ACEI 的 CHD 和收缩期左心室功能受损患者都应接受 AT1 受体拮抗剂（= 血管紧张素 II 受体拮抗剂）。

血管紧张素II受体拮抗剂（AT-II-RB；ARB；血管紧张素II受体亚型1拮抗剂；AT1受体拮抗剂，AT1拮抗剂；血管紧张素受体阻滞剂，“萨尔坦人“）。

  • AI与ACE抑制剂的一线药物[NVL：所有不能耐受ACE抑制剂的CHD和收缩期左心室功能受损患者都应接受AT1受体拮抗剂（=血管紧张素II受体拮抗剂）]
  • 二氢吡啶 钙通道阻滞剂在心肌梗塞后 4 周内和不稳定型心绞痛中禁止作为单一疗法使用。
  • 警告。 ACE 抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂不应联合使用，因为此时会加重肾功能不全

钙通道阻滞剂——稳定 心绞痛.

  • 非二氢吡啶类适用于β受体阻滞剂的禁忌症
  • 仅对症治疗，不能改善预后； 抗缺血，β受体阻滞剂不耐受。
  • 不稳定性心绞痛，直到心肌梗塞后 4 周。

硝酸盐 - 用于心绞痛

  • 仅对冠心病进行对症治疗，不能改善预后。
  • 病情稳定的患者 心绞痛 应该有一个速效硝酸盐来杯攻击 [NVL]。

窦房结 抑制剂（用于稳定型心绞痛伴窦性心律和 AI 对抗 β 受体阻滞剂）。

  • SIGNIFY 试验：伊伐布雷定未能阻止 冠状动脉疾病 在没有心力衰竭的患者中。 在心绞痛患者中，该疗法有害

进一步说明

  • 他汀类药物治疗：
    • NYHA II-IV 型心力衰竭患者不应接受 他汀类药物.
    • 低密度脂蛋白 降低至低于 70 mg/dl 的水平并没有进一步减少二级预防慢性缺血性心脏病患者的心脏事件（以色列的一项对 31,600 多名 30 至 84 岁的冠心病患者进行的基于人群的观察性研究） 健康 组织）。
    • 警告。 治疗 监控 需要：大约 20% 是无反应者，即 LDL 水平不能降低超过 15%：在一项为期一年半至 2 年的试验研究中，反应者的 LDL 水平从平均 131 毫克降至 73 毫克/dl，而在低反应者中，它们实际上从 96 mg/dl 略微增加到 101 mg/dl。 这在 牌匾 体积：虽然血管体积的比例在反应者中基本保持不变，但在低反应者中显着增加（+ 1.19 个百分点）。 相似地， 牌匾 消退（减少斑块 体积 ≥ 5%) 在低反应者中发生的频率显着降低，分别为 26% 和 38%，但进展发生的频率显着更高（30% 对 14%）。 ，而且稍微更肥胖。 他们不太可能有 高血压 并且不太可能接受β受体阻滞剂。 低反应者的平均他汀类药物剂量显着降低，这可能是治疗失败的部分原因。
    • 在高剂量后仍具有升高的炎症参数（高敏 CRP > 2 mg/l）的患者剂量 他汀类药物治疗，用白介素-1β 抗体治疗 卡那基单抗 (剂量 每 150 个月 3 毫克）导致心血管死亡、心肌梗塞、 行程.

雷诺嗪（用于稳定型心绞痛）

雷诺嗪（稳定型心绞痛）——一种抗缺血药 作用机制 雷诺唑林似乎是改善冠状动脉血流储备 (CFR)。 在 2 型糖尿病和稳定型心绞痛中，雷诺嗪对 Bes 发挥其抗心绞痛作用。 程度; 同时， HbA1c 下降了 0.72 个百分点。

冠状动脉疾病和糖尿病治疗

低血糖 （低 血液 葡萄糖) 可引发酮胆胺诱发的心律失常 (心律失常); 因此，预防 低血糖 是 CHD 的一个特别关注点。 密集的 HbA1c 降低这种风险会增加这种风险，尤其是在老年糖尿病患者和既往有冠状动脉事件的患者中！ 因此，建议这些患者在使用 磺脲类 和格列奈类药物。适用于该患者组的药物——尤其是在 超重 患者 – 是 二甲双胍. 二肽二肽酶 (DPP)-4 抑制剂和 胰高血糖素样肽 (GLP)-1 类似物还提供 低血糖- 自由降低。

冠状动脉疾病和心力衰竭（心力衰竭）

  • 合并心力衰竭的 CHD 患者应接受 β 受体阻滞剂、ACE 抑制剂，如果对 ACE 抑制剂不耐受，则应接受 AT1 受体拮抗剂。
  • 注：他汀类药物（胆固醇 合成酶抑制剂）导致血浆减少 25-50% 辅酶Q10 水平。 在缺少...之下 辅酶Q10，尽管底物水平最佳，但心肌的能量供应仍受到严重干扰。
  • 心力衰竭 NYHA II-IV 患者不应接受他汀类药物治疗。
  • 临床研究一再表明减少之间存在明显关联 辅酶Q10 水平和心力衰竭！（参见下文关于辅酶 Q10 替代和心力衰竭的“心力衰竭/微量营养素疗法”）。

冠状动脉疾病和高同型半胱氨酸血症

叶酸 补充可以 铅 显着改善内皮功能障碍（功能障碍 内皮/内层 船舶)，如上臂的血流介导的扩张（加宽）所示 动脉 在冠心病患者中。

冠状动脉疾病和心房颤动 (AF)

对于稳定型 CHD 患者，即在过去 12 个月内没有急性冠脉综合征或支架植入等临床事件，限制口服抗凝剂（OAC；抑制凝血）可能是 AF 患者唯一的抗栓治疗。 急性冠脉综合征后或 经皮冠状动脉介入治疗 （PCI；见同名术语）支架植入、双重抗血小板治疗（“双重抗血小板治疗”通过使用两种活性成分抑制血小板聚集，通常是 ASA（不可逆的 COX 抑制剂）和氯吡格雷（不可逆的 ADP 受体拮抗剂））指示防止支架 血栓形成. 冠脉支架置入和口服抗凝适应证后，推荐口服抗凝和抗血小板药物双重治疗。 如果缺血风险很高，也可以考虑在三联疗法中使用乙酰水杨酸 (ASA)。 否则，应避免或仅在短期内使用三联疗法。

冠状动脉疾病和补充剂（膳食补充剂；重要物质）

适当的膳食补充剂应包含以下重要物质：

注意：所列的重要物质不能替代药物治疗。 食品补充剂 旨在 补充 一般 饮食 在特定的生活情况下。