经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术（简称 PCI；同义词：经皮腔内冠状动脉成形术，PTCA；英文：percutaneous transluminal冠状血管成形术）是一种治疗程序 心脏病 （的研究 心）。 它用于扩大狭窄（变窄）或完全阻塞的冠状动脉（围绕冠状动脉的动脉）。 心 并为心肌提供 血液) (= 血运重建)。 该手术是急性心肌梗塞的首选治疗选择，也可用于治疗不稳定的急性冠状动脉综合征。 急性冠状动脉综合征代表从不稳定的危及生命的心脏疾病的范围 心绞痛 胸肌（“胸部 密封性”； 突然发作 疼痛 在该地区 心; 这里：心绞痛的形式，其症状不是恒定的而是变化的）到心肌梗塞（心脏病发作的）。 尽管稳定性冠状动脉综合征患者现在定期接受 PCI 有创治疗，但现有研究并未显示出任何明显优于药物治疗的优势。 治疗 在这种情况下。 当纳入高质量研究时，无法确定 PCI 的优势。

适应症（适用范围）

慢性 冠状动脉疾病 （CAD）。

  • 单支血管疾病* – 存在可识别的临床症状或缺血的诊断证据（减少 血液 流），与其他方法相比，PCI 是冠状血管（心脏血管）的一个或多个高度狭窄（变窄）的首选方法。 在没有症状或没有缺血的情况下，不应使用 PCI。
  • 多支血管疾病* – 即使没有症状，如果有至少两个冠状动脉狭窄*，PCI 也适用 船舶. 然而，PCI 并不优于搭桥手术。
  • 支架 狭窄——如果支架狭窄（变窄）复发，可以使用 PCI。 狭窄的风险 支架 大约是30％。
  • 静脉旁路开放——10% 的 PCI 进行静脉旁路 船舶. 旁路血管狭窄的风险明显高于冠状动脉 动脉.

* 对于冠状动脉 1 或 2 支血管病变伴或不伴 RIVA 狭窄的临床稳定患者，PCI 通常被指定为 1 类推荐 [2018 ESC/EACTS 指南]。 注意：在稳定型 CAD 中，仅当存在最高级别狭窄 (>90%) 或局部缺血证据（通常通过测量血流储备分数，FFR）时，才需要经皮冠状动脉介入治疗。FFR 表示平均值的比率 血液 狭窄远端的压力等于主动脉压。FFR 指导的冠状动脉介入治疗似乎可以改善稳定期患者的预后 冠状动脉疾病 （加元）。 急性冠状动脉综合征

  • NSTEMI（非 ST 段抬高心肌梗死；非 ST 段抬高心肌梗死）– NSTEMI 是用于描述心电图未显示典型 ST 段抬高的心肌梗死的术语。 与之前的观点相反，NSTEMI 一年的致死率（死亡率）几乎与 ST 段抬高型心肌梗死相同。 在 NSTEMI 患者中，最终的侵入性治疗基于初始风险分层，分为四个风险组：（NSTE-ACS：非 ST 段抬高心肌梗死或非 ST 段抬高心肌梗死 - 急性冠状动脉综合征（ACS））：
    • 低风险：可选择侵入性检查。
    • 中度风险：转运至 PCI 中心进行侵入性治疗（72 小时内）。
    • 高风险 （肌钙蛋白 可疑梗塞变化、动态 ST 或 T 波变化、“急性冠状动脉事件全球登记”（GRACE）评分 > 40）→ 当天转运至 PCI 中心并尽早（< 24 小时）进行侵入性检查。
    • 非常高的风险（例如，B. 继续 胸痛 （胸痛）尽管服药、危及生命的心律失常、急性 心脏衰竭 （心功能不全），血流动力学不稳定/心源性休克) → 转运至 PCI 中心进行即时侵入性治疗（< 2 小时）。

    此外，无法充分治疗的患者 心绞痛 胸肌（“胸部 紧密度”； 癫痫样 胸痛 心脏血流减少触发）应在紧急治疗的情况下转诊进行 PCI 治疗，但也应在患者不稳定的情况下进行。 在患者人群中 风险因素 对于心肌梗塞，应在 72 小时内进行 PCI。 与预期相反，较窄的开始 PCI 的时间窗并未显示能改善预后。

  • STEMI*（ST 段抬高心肌梗死；ST 抬高心肌梗死）——STEMI 代表心肌梗死（心脏病发作的) 可检测到 ST 段抬高，应在 90-120 分钟内进行 PCI（急性 PCI；急性 PTCA）治疗，以降低致死（死亡率）的风险。 除了 PCI 的介入治疗（靶向干预）外，溶栓（药物溶解 血块) 是一种治疗选择。 然而，在症状出现后长达 12 小时内，PCI 优于药物溶栓。
  • 心源性休克 – 由于心肌梗塞等情况，心脏可能无法为重要器官提供能量。 PCI 可以提高生存率 心源性休克 由于心肌梗塞，即使在 36 小时后。

* 心脏病 ESC、ACC 和 AHA 协会建议仅治疗梗塞 动脉 （“罪犯病变”）作为 STEMI 患者急性 PCI 的一部分。 然而，一些研究描述了如果立即对多支血管病变的心肌梗死患者进行广泛的冠状动脉修复治疗，则生存获益。 现在，一项荟萃分析也证实了这一点，因此“应该考虑”即使是 STEMI 患者的非罪犯病变的常规血运重建。 另请参阅 COMPLETE 试验中的“进一步指导”。 注意：罪魁祸首——冲击 试验将建议纳入考虑范围：与最初仅限于梗塞的血运重建相比，多支血管 PCI 与预后显着恶化相关 动脉 （与完全血运重建后相比，30 天死亡率的绝对值高出 8.2 个百分点。**根据一项随机试验的 15 年结果，侵入性干预 心脏导管插入 对不引起缺血的中度冠状动脉狭窄没有预后或症状益处。 欧洲心脏病学会心肌血运重建指南 心脏病 和欧洲心胸外科协会等制定了十项血运重建要求，以帮助选择最好的 治疗 在每种情况下都与患者一起[见下面的指南]。 应特别注意以下引用的血运重建戒律：

  • 5 血运重建势在必行：广泛的冠状动脉疾病和 糖尿病 mellitus 表明冠状动脉旁路移植术 (CABG) 手术提供了长期生存益处。
  • 6 血运重建势在必行：建议使用 SYNTAX 评分来评估冠状动脉疾病的解剖复杂性。

禁忌

当有指示时，收益大于风险，因此如果一般情况下没有禁忌症 流程条件 是足够的。

治疗前

进行 PCI 前应采取的措施取决于具体的指征。 然而，仅血管造影评估（借助血管造影术观察动脉） 造影剂) 冠状动脉 船舶 (冠状动脉)通常不足以确立适应症； 还必须证明冠状动脉狭窄（冠状动脉变窄）的血流动力学相关性。 这可以通过无创功能成像（例如， 应力超声心动图 或心脏磁共振成像/心脏 MRI 和压力测试）或使用血流储备分数 (FFR) 进行冠脉内血流动力学评估。 冠状动脉疾病 (CAD)，该程序在没有紧急必要性的情况下执行，从而可以更好地规划和准备。 除了有关当前症状的信息外，相关的预先存在的条件，例如 糖尿病 mellitus，一个现有的 起搏器，以及对材料和造影剂的过敏、即将进行的手术的信息、当前的静息心电图以及各种 实验室值 比如心肌梗塞标志物 肌钙蛋白 应该可用。 理想情况下，PCI 的时间应少于 90 分钟。 决定性因素是根据心电图结果做出 STEMI 诊断的时间。 由于接受 PCI 的所有患者中约有 20% 被认为具有高出血风险，因此识别这些高风险患者以避免出血并发症非常重要。 高出血风险的定义如下： 出血风险（BARC 定义的 3 型或 5 型）≥ 4% 或颅内出血风险（脑出血) PCI 后第一年 1% 或更多。 在这方面，ARC-HBR 组确定了 PCI 患者出血高风险的 14 项主要标准和 6 项次要标准。 主要标准是单独可能与风险增加相关的参数，而仅次要标准不足以增加风险。

程序

经皮冠状动脉介入治疗用于扩张狭窄（变窄）或完全闭塞的冠状动脉（冠状动脉）。 为了执行该程序，将导管插入 股动脉 （腹股沟动脉）或 动脉 (前臂 动脉; 首选通路），通过它可以推进球囊导管。 一项荟萃分析显示了经桡动脉入路的优势：桡动脉入路组的主要不良心脏事件 (MACE)（相对风险降低 16%）和全因死亡率（全因死亡率）（1.55% vs. 2.22%, OR =0.71, p = 0.001) 显着低于股骨组。 欧洲心脏病学会 (ESC) 急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 管理指南推荐 动脉 作为直接 PCI 的首选血管通路（1 类推荐）。 球囊可以在当前狭窄（血管收缩）中扩张（扩张），从而使狭窄变宽并且可以实现血流的改善。 随着狭窄的扩大， 钙 沉积区的沉积物被迫进入冠状血管的弹性壁（冠状动脉) 并可以留在那里。 为了防止再狭窄（血管重新变窄）， 支架 （血管支持）通常是植入的。 现代支架可以释放 毒品 称为“药物洗脱支架”（DES），旨在减少再狭窄的可能性。 在当前的 ESC 急性 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 管理指南中，药物洗脱支架 (DES) 获得了更强的 1 类推荐（而不是之前的 IIa），现在被认为是裸金属支架的更好替代品。 BMS）。 根据当前的欧洲心肌血运重建指南，裸金属支架被认为已经过时。 带有“超薄”支架支柱（支柱厚度 <70 μm）的支架似乎可以降低心肌梗塞的风险（心肌梗塞；风险降低 20%；RR=0.80；95% CI 0.65-0.99）和支架 血栓形成 (RR=0.97；95% CI 0.77-1.22) 与 DES 相比。 未来可能会考虑使用药物涂层球囊 (DCB) 导管作为小冠状血管狭窄（小冠状动脉变窄）支架植入的替代方案：主要研究终点（心脏死亡率、非致命性心肌梗塞）心脏病发作的)，靶血管血运重建) 在初始治疗 12 个月后显示球囊和支架治疗之间没有相关差异（7.5 对 7，3%）。 在非常严重钙化斑块的情况下，冠状动脉支架的植入可以通过以下方式进行优化 钙 用冠状动脉内碎石术（IVL，血管内碎石术）破碎。 因此，几乎所有患者（99%）都实现了支架后扩张。 心脏事件的 30 天发生率为 7.8%，其中大部分为围手术期心肌梗死（心脏病发作）。 “可以考虑对 STEMI 和多支血管疾病患者的非梗塞动脉进行血运重建。”因此，不仅“罪犯”梗塞动脉（罪犯病变）而且其他狭窄的冠状动脉（非罪犯血管）都需要血运重建。 注：在已有多支冠状动脉疾病和心源性心肌梗死患者中 休克，血运重建最初应只关注“罪魁祸首”梗死相关冠状动脉病变（culprit lesion）。 如果治疗更多的血管，死亡率（死亡率）会增加。 注意：STEMI 中手动导管血栓抽吸的策略已被降级（III 级推荐（无益处））。

治疗后

冠状动脉支架植入（血管支架置入冠状动脉；裸金属支架，BMS）和口服抗凝适应证后，双 治疗 推荐口服抗凝剂和抗血小板剂。 在高缺血风险的情况下， 乙酰水杨酸 (ASA) 也可考虑用于三联疗法。 根据一项随机试验，对于出血风险高的患者，双重抗血小板治疗可缩短至 3 个月。 继续作为单药治疗 替卡格雷 在不增加冠状动脉事件（死亡、心肌梗塞或 行程）。 （死亡、心肌梗塞或中风的组合）发生。在计划接受 PCI 治疗 NSTEMI 的患者中， 普拉格雷 应该优先考虑 替卡格雷 [指南：ESC 指南，2020]。 其他药物治疗选择和预防措施必须在患者和医生之间单独讨论。 后续治疗的基础应该是冠脉的最佳减少 风险因素 （例如， 抽烟, 胃和食管静脉血压增高, 糖尿病 思维 胆固醇, 甘油三酯).

潜在的并发症

  • 牌匾 破裂 - 冠状动脉中现有的狭窄或斑块可能破裂（撕裂）并随后形成血栓（铅 至 闭塞 血管）在经皮冠状动脉介入治疗期间。 为了控制并发症的程度，治疗包括立即将支架植入破裂部位。 根据风险状况和并发症的程度， 管理 额外的抗凝剂（抗凝剂 毒品） 是必不可少的。
  • 冠状动脉痉挛–冠状动脉痉挛是冠状血管（冠状动脉）平滑肌的自发收缩，通常在经皮冠状动脉介入治疗期间发生。 冠状动脉疾病患者发生冠状动脉痉挛的风险增加。
  • 解剖 - 内血管壁撕裂并随后出血导致冠状动脉壁层分离。
  • 狭窄的闭合——然而，干预也有完全闭合狭窄的风险。 需要快速干预以纠正流向血管的血流的急性停止。
  • 支架骨折（血管支架的骨折；药物洗脱支架（DES）为 12.3%；在研究中，全因死亡率（all-cause death）和心脏死亡率（cardiac-related death）在有以下情况的组中没有显着差异并且没有支架断裂）。
  • 支架 血栓形成 （急性血栓性 闭塞 植入支架内的动脉） – 用于药物洗脱支架（DES；药物洗脱支架/血管 桥梁)、早期支架 血栓形成 经皮冠状动脉介入治疗后 30 天内的死亡率（死亡率）为 38, 5%。注：生物可吸收冠状动脉支架血栓形成称为支架血栓形成。
  • 血栓栓塞 – 在干预期间，现有的血栓（血块) 可能会脱落并被带走。 根据血栓的位置， 闭塞 由于血栓栓塞（一个 血管 通过分离的血栓）可以影响心脏血液供应的不同部分。
  • 心房颤动 (VHF)，术后 (0.1%)。

进一步说明

  • FITT-STEMI 项目（约 20,000 名患者）：在急性心肌梗塞 (STEMI) 患者中，通过 心脏导管插入 与更长的时间间隔相比，在初次医疗接触的 90 分钟内，可将死亡率（死亡率）降低三分之二。 在复苏的梗塞患者中，死亡率可减半
  • 一项研究分别检查了尽管植入支架但仍有持续症状的男性和女性的百分比：
    • 第一年：1% 的女性和 16.3% 的男性。
    • 第二年：2% vs. 17.2

    心肌梗死、冠状动脉血运重建（血管重新开放）和死亡的临床事件的总体发生率大致相同（14, 8% vs 14, 2%）。

  • COMPLETE 试验：与仅接受狭窄血管收缩治疗的组相比，对 STEMI 患者进行预防性完全冠状动脉（冠状动脉）修复可显着降低再梗塞率（7.8% 对 10.5%）或心血管死亡率（8.9% 对 16.7%） ; 也没有出血增加和肾损害增加（由于对比 管理).
  • 使用永久性口服抗凝剂，预计 PCI 后会出现更多并发症 (+50%)。 长期死亡率增加了 36%（与未接受口服抗凝治疗的患者相比）。
  • 支架术后手术：当前欧洲心脏病学会 (ESC) 指南建议：
    • 择期（可安排）手术：
      • 裸金属支架：至少 4 周后。
      • 药物洗脱支架 (DES)：6 个月后，经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 后 12 个月甚至更好。

    一项基于丹麦国家患者登记处的研究表明，在第一个月之后，与 PCI 后 9 至 12 个月进行的手术相比，风险已经没有差异。

  • 生物支架（聚合物支架由 乳酸) 已于 2017 年再次退出市场，原因是支架尚未完全长入血管壁时侵入血管内部。 这个可以 铅 到随后的血栓形成或心肌梗塞。
  • 注：1支冠状动脉病变（狭窄程度>70%）和稳定型冠状动脉病变的CHD患者接受PCI或 安慰剂 随机化后的 PCI。 可以证明以下结果：
    • 仅 PCI 组的运动时间显着改善（28.4 秒对 11.8 秒）
    • PCI 组和安慰剂-PCI 组之间没有证明运动时间增加的相关差异（尽管有记录的冠状动脉血流动力学显着改善，FFR 测定证明了这一点）
  • EXCEL 研究：5 年的数据表明，支架置入术和搭桥手术对所研究的患者同样有益。 该研究的主要终点是全因死亡、心肌梗塞（心脏病发作）和中风的复合终点。行程)：5 年的终点结果为 22% 对 19, 2%，尽管这没有统计学意义。 然而，5 年硬终点全因死亡率（全因死亡率）分别为 13.0%（PCI）和 9.9%（手术）。
  • 根据一项荟萃分析，以下患者组受益于经皮冠状动脉介入治疗：
    • 全因死亡率（all-cause death rate）：非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）患者接受额外侵入性治疗或单独保守治疗后显着获益：PCI后死亡风险降低（RR 0.84； 95% CI 0.72-0.97；p = 0.02)
    • 心血管死亡率（心血管疾病死亡率）：STEMI 和多支冠状动脉疾病患者同样显着（RR 0.68；95% CI 0.47-0.98；p = 0.04）。心血管死亡率：STEMI 和多支冠状动脉疾病患者同样显着（RR 0.68； 95% CI 0.47-0.98；p = 0.04)。
    • 心肌梗死 (MI)：不稳定冠状动脉疾病患者（CAD 受益于 PCI 的相对风险显着降低 26%（RR 0.74；95% CI 0.62-0.90；p = 0.002）；此外，STEMI 患者多支血管疾病（RR 0.66；95% CI 0.54-0.80；p < 0.001)
  • ISCHEMIA 试验：在稳定型冠状动脉疾病患者中，额外的侵入性治疗策略并未证明心血管事件减少 冠状动脉造影 加上血运重建 心脏导管插入 （或搭桥手术，如有必要）：中位随访 3.3 年后，主要终点的发生率无显着差异，分别为 13.3%（侵入性策略）和 15.5%（最佳药物治疗）（风险比HR] 0.93；95% 置信区间 [CI] 0.80-1.08。主要复合终点定义如下：心血管死亡、非致命性心肌梗死（心脏病发作）、 复生 after 心脏骤停, 入院不稳定 心绞痛 （与以前的心绞痛发作相比，当症状的强度或持续时间增加时出现），或 心脏衰竭 （心脏功能不全）。