高胆固醇血症：药物治疗

治疗目标

治疗目标是降低动脉粥样硬化和由此产生的心血管疾病的风险。 笔记

  • 在家族 高胆固醇血症 (FH), 他汀类药物 治疗 应该尽早开始 童年 和青春期（> 8 岁）。 这可以防止颈动脉中动脉粥样硬化（动脉硬化，动脉硬化）的进展

治疗建议

高脂蛋白血症的治疗方式取决于测得的 LDL 水平和患者提出的个人风险因素：

一级预防

根据总体心血管风险和 低密度脂蛋白 胆固醇水平.

总心血管风险 低密度脂蛋白水平
<70毫克/分升<1.8毫摩尔/分升 70至<100 mg / dL 1.8至<2.5 mmol / dL 100至<155 mg / dL 2.5至<4.0 mmol / dL 155至190 mg / dL4.0至4.9 mmol / dL > 190毫克/分升> 4.9毫摩尔/分升
<1％（低风险） 没有降脂 没有降脂 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预；如果无法控制，请考虑药物治疗
证据等级/等级 我知道了 我知道了 我知道了 我知道了 IIa / C
≥1至<5％（或中等风险）。 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预；如果无法控制，请考虑药物治疗 生活方式干预；如果无法控制，请考虑药物治疗 生活方式干预；如果无法控制，请考虑药物治疗
证据等级/等级 我知道了 我知道了 IIa / A IIa / A 输入/输出
≥5至<10％（或高） 生活方式干预，考虑药物* 生活方式干预，考虑药物治疗* 改变生活方式和立即进行药物干预。 改变生活方式和立即进行药物干预 改变生活方式和立即进行药物干预
证据等级/等级 IIa / A IIa / A IIa / A 输入/输出 输入/输出
≥10％（或非常高的风险） 生活方式干预，考虑药物* 改变生活方式和立即进行药物干预。 改变生活方式和立即进行药物干预 改变生活方式和立即进行药物干预 改变生活方式和立即进行药物干预
证据等级/等级 IIa / A 输入/输出 输入/输出 输入/输出

*患有心肌梗塞的患者（心 攻击），他汀类药物 治疗 应该考虑不管 低密度脂蛋白 胆固醇 等级。 当前的欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）关于血脂异常的指南建议甚至更低的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标水平[指南：参见以下2019 ESC / EAS指南]：

总心血管风险 目标低密度脂蛋白胆固醇 评论
<1％（低风险） <3 mmol / l <116 mg / dl
≥1至<5％（或中等风险）。 <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥5至<10％（或高） <1.8 mmol / l <70 mg / dl 或将LDL-C降低至少50％； 这组患者包括家族性高胆固醇血症和糖尿病患者
≥10％（或非常高的风险）。 <1.4 mmol / l <55 mg / dl 或至少减少 50% 低密度脂蛋白-C。

目前没有使用他汀类药物：这可能需要高强度的 LDL 降低 治疗. 目前的降 LDL 治疗：需要增加治疗强度。

<1.0 mmol / l <40 mg / dl 尽管进行了最大程度的降脂治疗，但在2年内仍发生第二次血管事件的高危患者

其他治疗目标

  • 非-高密度脂蛋白胆固醇-C：对于处于极高，高和中等风险中的个体，非HDL-C的次要目标分别是<2.2、2.6和3.4 mmol / l（<85、100和130 mg / dl）。
  • ApoB：ApoB次要目标分别是对于处于非常高，高和中度风险的个体，分别<65、80和100 mg / dl。
  • 甘油三酯：无目标，但<1.7 mmol / l。
  • 糖尿病HbA1c：<7％

优先确定总心血管风险：

极高的风险
  • 心血管疾病/心血管疾病（CVD）。
  • 第2类型 糖尿病 或具有目标器官损害的1型糖尿病。
  • 得分≥10
高风险
  • 明显的个人危险因素，例如：
    • 家族性血脂异常（脂质代谢异常）。
    • 严重高血压（高血压）
  • 分数≥5且<10
中度风险
  • 家族史：冠状动脉 心 疾病（CHD）– 55岁（男性）或65岁（女性）之前。
  • 腹部的 肥胖 （腰围）。
    • 女：≥88厘米
    • 男子：≥102厘米
  • 缺乏体育活动（缺乏运动）。
  • 高甘油三酸酯和hs-CRP
  • 分数≥1至<5
低风险
  • 得分<1

另请参阅：HeartScore或Euro Score

注意：风险可能高于SCORE风险评估系统所计算的风险：以下因素导致风险增加：

相反，高风险人群的风险可能较低 高密度脂蛋白胆固醇 胆固醇 或长寿的家族史。 根据 SCORE 风险类别定义的目标：

极高的风险 如果基线值在1.8 mg / dl至70 mg / dl（50 mmol / L至70 mmol / d）之间，则<135 mmol / L（= 1.8 mg / dL）和/或LDL降低至少3.5％ L）（1 / B类，而不是以前的1 / A类推荐）
高风险 <2.5 mmol / L（= 100 mg / dL），或者如果基线在50 mg / dl至100 mg / dl（200 – 2.6 mmol / L）范围内，则将LDL胆固醇降低至少5.1％（1 / B推荐）
中度风险 <3.0 mmol / L（= 115 mg / dL）

二级预防

疾病 目标 [mg/dl] [毫摩尔/]
稳定 冠状动脉疾病 （CAD；冠状动脉疾病）； 糖尿病 没有事件的美好。 < 100 毫克/分升最佳：< 70 毫克/分升

或者，应将 LDL-C 从基线降低至少 50%

< 2.6 mmol/l 最佳：< 1.8 mmol/l
急性冠状动脉综合征（AKS 和 ACS，急性冠状动脉综合征；心血管疾病的范围从不稳定型心绞痛（iAP；UA；“胸闷”；心脏区域突然出现疼痛并伴有不稳定的症状）到两种主要的心肌梗死（心脏病发作）、非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 和 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)）、冠状动脉疾病 (CAD) 和糖尿病的形式 <70 mg / dl

或者，如果基线在 50 mmol/L 和 1.8 mmol/L 之间，则至少降低 3.5%（每类 1-B）

<1.8 mmol / L

对于所有其他接受降脂治疗的患者，目标值 < 3 mmol/L（应针对（IIa 类））。 糖尿病 mellitus（ESC 建议）。（关闭）

风险 定义 低密度脂蛋白胆固醇目标 非高密度脂蛋白胆固醇目标值
动脉粥样硬化的风险非常高 患有动脉粥样硬化疾病或其他危险因素或终末器官损伤的患者 <70 mg / dl（1.8 mmol / l） <100 mg / dl（2.6 mmol / l）
动脉粥样硬化的高风险 不符合上述标准的糖尿病患者 <100 毫克/分升 (<2.6 毫摩尔/升 < 130 毫克/分升 ( <3.4 毫摩尔/升)

血脂目标值与降脂治疗 糖尿病.

所有患者 糖尿病 (DM) 和动脉粥样硬化。 低密度脂蛋白 < 70 毫克/分升 (< 1.8 毫摩尔/升)
LDL-C 从基线降低 <50%。
高-剂量 他汀类药物; 和 依泽替米贝 如有必要，还有 PCSK9 抑制剂。
所有 DM 患者和其他患者 风险因素. 低密度脂蛋白
LDL-C 比基线降低 50% 以上。
高-剂量 他汀类药物; 和 依泽替米贝 和 PCSK9 抑制剂，如有必要。
所有没有额外的 DM 患者 风险因素. 低密度脂蛋白胆固醇
≥ 40 岁：他汀类药物治疗
< 40 岁：个人决定

治疗“高胆固醇血症”用于二级和一级预防。

存在他汀类药物治疗（一线药物）的适应症（根据美国心脏病学会和美国心脏协会指南；2013 年 XNUMX 月）：

  • 无论低密度脂蛋白水平如何，患有心血管疾病的患者。
  • LDL 水平≥ 4.9 mmol/l (≥ 190) mg/dl 的个体
  • 40-75 岁的糖尿病患者
  • 10 年心血管风险≥7.5% 且 LDL 水平≥170 mg/dl 的患者

进一步说明

  • 在家族性高胆固醇血症 (FH) 中，应尽早开始他汀类药物治疗 童年 和青春期（> 8 岁）。 这可能会阻止动脉粥样硬化的进展 颈动脉.治疗从婴儿期到四十岁的家族性高胆固醇血症患者，即使目标低密度脂蛋白也有保护作用 胆固醇水平 很少达到。 平均 31.7 年后，平均 LDL 胆固醇水平为 160.7 mg/dl（比开始治疗前低三分之一） 童年/237，3 毫克/分升）； 20%（37 名患者的推荐值 < 100 mg/dl 范围。颈动脉内膜中层厚度每年增加 0.0056 毫米，而未受家族性高胆固醇血症影响的兄弟姐妹每年增加 0.0057 毫米。这些数据特别令人鼓舞心血管事件：只有一名 28.6 岁的患者必须接受 经皮冠状动脉介入治疗 心绞痛. 具有相同遗传缺陷的父母的患者在 26% 的病例（41 名患者）中已经在相同年龄发生过心血管事件； 其中大部分是心肌梗塞（27 名患者）或 心绞痛 （7 名患者）。
  • 他汀类药物 还可以预防心肌梗塞（心 75 岁以上人群中风）和中风（中风），但 他汀类药物 对患者没有积极作用 心脏衰竭 （心脏虚弱）和 肾功能衰竭 (肾 弱点）; 他汀类药物 低密度脂蛋白胆固醇每降低 1 mmol/L (39 mg/dl)，血管（血管相关）事件的风险降低约五分之一； 每降低 1 mmol/L 低密度脂蛋白，它们可将严重的冠状动脉（冠状血管相关）事件总体减少约四分之一。
  • 在 75 岁及以上的患者中，降脂在减少心血管事件方面与 75 岁以下的患者一样有效。 这些发现应加强对老年患者使用降脂疗法（包括无他汀类药物治疗）的指南推荐。
  • 另见“其他疗法。

达到LDL目标值的治疗算法。

步骤 行动
第一步 LDL胆固醇目标值的定义（绝对风险估计）。
第二步 生活方式改变+他汀类药物 如果目标没有实现，那么在每种情况下的下一步
第三步 增加他汀类药物剂量
第四步 与依泽替米贝合用
5. 步骤 额外 管理 PCSK9 抑制剂。
第四步 定期单采治疗

有效成分（主要适应症）

不同降脂剂对脂质组分的影响：

低密度脂蛋白 高密度脂蛋白胆固醇 TG
HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类药物）。 高达 40 %↓ 高达 10 % ↑ 高达 20% ↓
烟酸衍生物 高达 30% ↓ 高达 20 % ↑ 高达 40% ↓
依泽替米贝 （胆固醇 吸收 抑制剂）。 约。 20 略 无数据
依折麦布（他汀类药物双重降脂）。 高达 25% ↓ 无数据 无数据
贝特类（非诺贝特） 高达 20% ↓ 高达 20 % ↑ 高达 40% ↓
交换树脂 高达 20% ↓ 高达 8 % ↑ –
  • *贝特类与omega-3的组合 脂肪酸 （DHA、EPA）适用于处理难治性 高甘油三酯血症.
  • 请注意： 烟酸 2013 年，欧洲药品管理局 (EMA) 撤销了这些制剂的上市许可。
  • 脂蛋白单采可作为一种终极比率疗法。

以下几组药剂（药剂）用于降低低密度脂蛋白胆固醇：

  • HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类药物），一线药物。
  • 如果使用最高的他汀类药物未达到 LDL 目标 剂量 仍可耐受的，应考虑降脂组合。
  • 阴离子交换树脂（例如， 秋水仙碱).
  • 胆固醇 吸收 抑制剂：依折麦布：建议与他汀类药物联合使用（相加效应）； 例如，20 毫克的组合 阿托伐他汀 10 毫克依泽替米贝可使 LDL 额外降低 31%。
  • 单克隆 抗体: 依洛单抗 和 阿罗罗单抗 可显着降低家族性高胆固醇血症患者的血清胆固醇浓度。
  • 与他汀类药物单药治疗相比，依折麦布-他汀类药物联合治疗显示可降低心血管事件的风险。 然而，联合治疗并没有降低心血管死亡率或全因死亡率。 联合疗法和单一疗法之间的副作用没有相关差异。
  • 尽管已经用尽他汀类药物联合依折麦布治疗（IIb/C 推荐），但仍具有持续高 LDL 水平的“极高风险”心血管风险组患者（IIb/C 推荐）。 FOURRIER 终点研究证实了这一点： 依伐洛单抗 显着降低心血管死亡、心肌梗死的主要复合终点风险（心脏病发作的），中风（行程), 住院治疗不稳定 心绞痛 （不稳定型心绞痛是指与之前的心绞痛发作相比，症状的强度或持续时间有所增加）或冠状动脉血运重建。

单克隆 抗体 （在这种情况下， PCSK9抑制剂).

  • 作用方式：药物类 PCSK9抑制剂; 间接促进低密度脂蛋白胆固醇的吸收 肝 通过阻断酶 PCSK9（用于前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/keckin 9 型）。 PCSK9 促进 LDL 受体的降解 肝。 结果， 肝的能力。 低密度脂蛋白胆固醇从吸收 血液 （低密度脂蛋白胆固醇：50-60% ↓）。
  • 美国心脏协会 (AHA) 和美国心脏病学会 心脏病 (ACC) 推荐使用 PCSK9抑制剂; 有关理由，请参阅。
  • 适应症 Evolocumab：
    • 患有原发性高胆固醇血症（杂合家族性和非家族性）或混合性血脂异常（联合他汀类药物或他汀类药物加其他降脂疗法）的成人
      • 在使用最大耐受剂量的他汀类药物未达到目标 LDL 水平的情况下，该药物可与他汀类药物联合使用，有或没有其他降脂疗法。
      • 他汀类药物不耐受或禁用他汀类药物的人。
    • 患有纯合子家族性高胆固醇血症 (HoFH) 的成人和青少年（12 岁及以上）与其他降脂疗法相结合。
    • 尽管已经用尽他汀类药物联合依折麦布治疗（IIb/C 推荐），但仍具有持续高 LDL 水平的“极高风险”心血管组患者（IIb/C 推荐）。 FOURRIER 终点研究证实了这一点： 依伐洛单抗 显着降低了心血管死亡、心肌梗死、中风、不稳定心绞痛住院或冠状动脉血运重建等主要复合终点的风险。
    • Evolocumab 能够显着降低家族性高胆固醇血症患者的血清胆固醇浓度。 11 年 2015 月 XNUMX 日，IQwiG 宣布 evolocumab 没有额外益处。他们表示，“在缺乏合适数据的情况下，无法从两种适应症的档案。”
  • 适应症 阿里罗库单抗：患有原发性高胆固醇血症（杂合家族性和非家族性）或混合性血脂异常（联合他汀类药物或他汀类药物加其他降脂疗法）的成人。
    • 在使用最大耐受剂量的他汀类药物未达到目标 LDL 水平的情况下，该药物可与他汀类药物联合使用，有或没有其他降脂疗法。
    • 他汀类药物不耐受或禁用他汀类药物的人。
    • 通过降低低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 水平作为校正其他危险因素的辅助手段，降低患有现有动脉粥样硬化性心血管疾病的成年人的心血管风险（根据 ODYSSEY OUTCOMES 试验的数据获得批准）
  • 副作用：鼻咽炎； 由于目前的批准，关于副作用的数据肯定仍然不完整。
  • 阿里罗库单抗 可能保护 LDL 升高的患者 胆固醇水平 (>70 mg/dl) 急性冠脉综合征（STEMI、NSTEMI 或不稳定型心绞痛）后因进一步心血管事件（死于 冠状动脉疾病 或心肌梗塞，不稳定心绞痛，或 行程) 尽管接受高剂量他汀类药物治疗：Alirocumab 组 903 名患者 (9.5%) 与 1,052 名患者 (11.1%) 安慰剂 组。
  • 在三分之二的病例中，这种疗法以前需要定期进行 LDL 单采术。
  • 根据日期为 18 年 2019 月 XNUMX 日的通知，因专利原因从德国市场撤出。
  • 新型降脂剂：Inclisiran，它也专门针对酶 PCSK9（前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶 / kexin 9 型）。
    • 剂量：300 mgs.c.，一年两次。
    • Inclisiran 导致平均 LDL 相对于基线降低约 50%。 结论：他汀类药物和依折麦布（胆固醇再吸收抑制剂：见上文）是 LDL 水平升高的一线治疗药物，但 includeisiran 可能成为患者的一个有趣的额外选择谁错过了他们的目标水平。
  • 苯二酸 （ATP柠檬酸裂解酶（ACL）抑制剂）：将LDL-C水平降低约18%与其他降脂疗法相加； bempedoic acid/ezetimibe 组合单独使用或添加到他汀类药物：LDL-C 降低 35% 以上。
    • 适应症：治疗原发性高胆固醇血症（杂合家族性和非家族性）或混合型血脂异常的成年患者
      • 与他汀类药物或他汀类药物与其他降脂疗法联合用于尽管最大耐受剂量的他汀类药物仍无法达到其目标 LDL-C 水平的患者； 或者
      • 作为单一疗法或与其他降脂药物联合疗法 毒品 在他汀类药物不耐受或他汀类药物禁忌的患者中。

他汀类药物不耐受的补充剂（膳食补充剂；重要物质）

合适的膳食补充剂应包含以下重要物质：

  • 红霉饭：1,200 至 4,800 毫克/天； 莫纳可林 K 在化学上与 洛伐他汀; 1A类推荐； 对 LDL-C 水平的影响：-15 至 -25%； 副作用：可能与他汀类药物相同。
  • Omega-3脂肪酸（二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA））：1-4克/天； IIa/B 类推荐； 对 LDL-C 水平的影响：-3 至 -7%； 适应症：
    • 他汀类药物不耐受患者 肥胖， 糖尿病 （胰岛素 电阻），或 代谢综合征.
    • 除了高 LDL-C 水平外，还具有升高的甘油三酯水平的患者。
  • 植物甾醇：800-2,400 毫克/天； IIa/C 类推荐； 对 LDL-C 水平的影响：-7 至 -10%； 适应症：
    • 在他汀类药物治疗中未达到其目标 LDL-C 水平或他汀类药物不耐受的 > 高风险患者。
  • 佛手柑 （柑橘）：500-1,500 毫克/天。
  • 大豆：每天 25-100 克/天

另请参见“其他疗法”下的内容。