膀胱癌：药物治疗

治疗建议

根据预后标准，佐剂治疗用于表面的（表面的）膀胱经尿道切除术 (TUR) 后指示癌；对于分化良好的非侵袭性原发肿瘤，它是可有可无的。细胞抑制剂（顺铂, 阿霉素, 丝裂霉素 C, 表柔比星）和免疫调节剂BCG（卡介苗芽孢杆菌（BacillusCalmette-Guérin））。而在进展风险较低的患者中化疗或在膀胱癌（“引入尿液”）中有高度进展风险（G 3肿瘤，复发性肿瘤）的高危患者中，免疫或免疫疗法被认为是等效的膀胱”）首选BCG治疗。荟萃分析通过介入后早期滴注8d能够显示复发风险的降低。 H。在肿瘤切除后的头24小时内）几乎占40％。
非肌肉浸润性膀胱癌（NMIBC）：
- 用于泌尿道上皮癌膀胱在低风险阶段，不再需要佐剂化疗 TUR和早期滴注后应进行滴注[S3指南]。
- 在中度或高危情况下，滴注治疗丝裂霉素 C 或 BCG（见下文）在切除后是合理的。
- 卡介苗术后复发治疗，需要进行膀胱切除术。
肌肉浸润性膀胱癌：
- 根治性膀胱切除术是根治性治疗的标准手术
- 新辅助剂化疗（NACT；即在手术治疗之前； 3-4个疗程顺铂含联合化疗）：可提高肌肉浸润患者的生存率膀胱癌膀胱切除术后（≥T2）。顺铂含化学疗法（使用细胞抑制剂减少肿瘤质量在手术干预之前）被欧洲泌尿外科协会 (EAU) 推荐用于非转移性膀胱癌。与仅进行膀胱切除术相比，这种方法可提供6％至8％的生存获益。
如果在高危膀胱尿路上皮癌患者中未建议早期膀胱切除术，则应进行BCG滴注治疗。如果在诱导期后完全缓解，还应给予维持治疗至少1年至最多3年的时间[S3指南]。
在原位癌（Tis）中，在TUR后应行BCG膀胱内治疗（根据诱导和维持方案[S3指南]进行BCG治疗）…大约5％的患者可在70年内完全缓解。如果该疗法失败，则需要进行根治性膀胱切除术。
在非肌肉侵入性膀胱癌（NMIBC）分化程度低（“高级别”），膀胱内BCG治疗是金膀胱保护疗法的标准或支柱。这应作为至少一年的维持疗法。
- 在存在高风险星座的情况下，即使没有证据表明有肌肉浸润（向内生长）也可以对高级别膀胱癌进行膀胱切除术，这是一种行之有效且安全的手术方法。
- NMIBC的老年患者似乎复发和进展的风险更高。因此，应像年轻患者一样认真对待和监测它们。
卡介苗治疗应按照以下方案[S3指南]进行：
- 每周6次BCG滴注的诱导周期。
- 在诱导周期开始后的3、3和6个月每周进行12次BCG滴注的维持治疗
- 在高危肿瘤中，在权衡利弊和副作用后，在诱导周期开始后的每3、18、24和30个月，每隔一周再间隔36次BCG滴注。
患有pT1 G 3肿瘤的患者是一个特殊的危险人群，因为该肿瘤通常会发展为进展性（进行性）。在这里，在完全TUR后，必须尝试使用膀胱内BCG滴注预防器官保存疗法。如果pT1G3在3-6个月内复发（疾病复发），则需要行根治性膀胱切除术。
膀胱转移癌：
- 仅在远处存在时才建议单独使用化学疗法（含顺铂）转移.
  - “对于一线化疗，应每 2-3 个周期（3-4 周的周期）进行再分期”[S3 指南]。
  - 一线疗法：含顺铂的联合化疗氨甲喋呤, 长春碱，阿霉素和顺铂（MVAC）或吉西他滨和顺铂（GC）。
    - “顺铂适合患者”：联合治疗吉西他滨加上顺铂（GC）。
    - “不适合顺铂的患者”（WHO或ECOG表现状态（ECOG-PS）为2或更高或Karnofsky PS为70％或更低；一般降低健康; 肾功能受损（肾小球滤过率≤60 ml / min）；听力测验失去听力 CTCAE≥2级（“不良事件的通用术语标准”）；周围神经病变等级≥2 CTCAE；和心失败NYHA（“纽约心脏协会”）类别> 3）：提及的每个参数均被视为排除标准。
      - 推荐的肾小球滤过率范围为40-60 ml / min，可以用“顺铂”分剂量治疗。
      在当前的指南版本2.0中，尚未定义“无顺铂初治的患者”转移性尿路上皮癌的治疗方法：检查点抑制剂阿妥珠单抗 or pembrolizumab 在存在经证实的高 PD-L1（“程序性细胞死亡-配体 1”）表达的情况下推荐使用（见下文 PD-1 免疫检查点抑制剂）。
      - 需要进行其他治疗的先决条件：
        
        派姆单抗 CPS（“综合阳性评分”）≥10。
        
        阿特珠单抗 ICS（“免疫细胞评分”）≥5％。
  - 二线疗法
    - 在先前的含铂治疗之后，可以使用免疫检查点抑制剂，建议使用更高水平的 pembrolizumab 而不是阿妥珠单抗 or 尼武单抗.
    - 如果禁忌使用免疫检查点抑制剂，则应使用长春氟宁。
- PD-1免疫检查点抑制剂：
  - Pembrolizumab（PD-1（程序性细胞死亡1蛋白）抑制剂）适用于先前接受铂类药物治疗后局部局部晚期或转移性尿路上皮Ca的成人和不适合使用顺铂类药物的成人的单药治疗。有证据表明，派姆单抗显着增加了获益（IQWiG，2017年）。
  - Atezolizumab（PD-1（程序性细胞死亡1蛋白）抑制剂）作为单药治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌注意：正在进行的局部晚期或转移性尿路上皮癌一线临床试验的初步数据显示，atezolizumab的生存期降低肿瘤显示低PD-L1（程序性死亡配体1）表达（<5％免疫细胞染色为PD-L1阳性）的患者进行单药治疗与基于铂类化疗的比较：
    - 因此，对于不适合用顺铂治疗的患者，atezolizumab用于一线治疗尿路上皮癌的适应症受到限制：如果患者PD-L1表达高（≥5％），则现在只能用于一线治疗。
    - 先前化疗后使用atezolizumab的使用保持不变。
  - 尼武单抗 –不含铂的预处理后，德国在不考虑生物标志物的情况下，在德国被批准为两线治疗。
另请参见“进一步治疗”下的内容。

进一步说明

卡介苗治疗：“作为副作用（频率高达1％），可能会发生弥漫性卡介苗感染（传播；经纬度“播种”），可能会潜伏，并在数年后再次爆发。当爆发特别是肉芽肿性肺炎时（任何形式的总称肺炎（肺炎），它不会影响肺泡（肺泡），但会影响间质或细胞间空间），脓肿（封装的脓），已感染动脉瘤（血管壁的病理性（病理性）凸起），已感染植入物或移植物，以及周围组织的感染。”
上尿路低度尿路上皮癌（最大直径5-15 mm）：UGN-101包括丝裂霉素和无菌水凝胶，并安装在肾盂在开始治疗的59个月后，有3％的患者表现出完全反应。常见的不良反应包括：输尿管狭窄（输尿管阻塞; 44％），尿路感染（32％），血尿（血液在尿液中； 31％），腰腹痛（30％），和恶心（24％）；没有死亡。局限性：无对照组！
为预防下颌骨坏死，在服用双膦酸盐或地诺单抗之前[S3指南]
- 牙科检查，必要时进行牙科康复，以及
- 对患者特别小心的指示和动机口腔卫生发生。
在分化程度低（“高级别”）的非肌肉浸润性膀胱癌（NMIBC）中，膀胱内BCG治疗后约50％的病例有望复发。在这种情况下，目前需要进行根治性膀胱切除术（RC）。在一项研究中，在这种情况下，进行了进一步的保守治疗，尝试采用膀胱内抢救疗法（IVT /“抢救疗法”）。该程序不会对组织病理学结果或5年生存率产生负面影响。与RC组相比，IVT患者能够将膀胱保存的时间延长了1.7年。肿瘤进展至cT1期或淋巴受累的患者应排除在这些程序之外–这些患者应立即进行根治性膀胱切除术。该研究必须谨慎，因为这是一项回顾性研究。
膀胱切除术后的辅助化疗：在一项研究中，使用倾向评分分析评估了总生存期（OS），即患者组在所有参数上均匹配。这表明5年OS发生率为37.0比29.1％（危险比0.70； p <0.001；在辅助化疗和更好的生存之间的所有亚组中这种关联是一致的。
晚期尿路上皮癌：与PD-L1抑制剂联合进行一线辅助治疗与标准化学疗法相比，可将无进展生存期延长约两个月，将总生存期（OS）延长近两个半月。局限性：尚无结论性结果可用于总体生存。
局部晚期或转移性膀胱癌症：维持治疗奥维单抗一线化疗后，如果在停止细胞生长抑制药后至少四周内疾病仍保持稳定：随访的中位值为19.6 奥维单抗 + BSC和仅使用BSC的19.2个月。参与者的中位生存期为21.4个月，奥维单抗治疗，比较组中位值为14.3个月，总生存期相差7.1个月。
- 在局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的 III 期研究中，avemulab 维持治疗延长了生存期，1 年生存率从 58.4% 增加到 71.3%。