脑出血：药物治疗

治疗目标

• 通过以下方法预防血肿进展（出血进展；同义词：血肿生长；血肿扩大）
  • 降血压
  • 止血程序（采取止血措施）。
  • 必要时进行血液切除（神经外科手术清除） 血肿).
• 避免并发症
• 确保或稳定重要功能

治疗建议

治疗建议取决于脑出血的大小和患者的临床表现，以及其他因素：

• 小脑出血的措施：
  • 行程 单位治疗（请参见“其他 治疗“）。
  • 血压管理
  • 预防 血肿 进展（出血进展；同义词：血肿增长；血肿扩大）。
• 大量脑出血的措施：
  • 气道管理（请参见“其他 治疗“）。
  • 在急性闭塞性脑积水（hydrocephalus occlusus；病理性/疾病性扩张的液体充满液体的空间（脑室）） 脑）：安装外部心室引流（EVD）。
  • 地块平衡
  • 如有必要，可以进行半原子化（血肿 疏散）。
  • 颅内降压策略

通过降压和止血程序预防血肿进展

大约30％的病例发生血肿进展，并与患者临床状况恶化相关 流程条件 和较差的生存率。 这可能是由于缺乏自我压塞引起的。 此外，可能会发生单个再出血，这是不受控制的偏爱所致 血液 压力或凝血病的素质（增加 出血倾向）。 血压管理

在急性 治疗，收缩期 血液 压力应降至140 mmHg以下。 这样可以减少出血的进展以及再出血的风险，从而增加生存机会。 注意：收缩期 血液 压力<120 mmHg导致急性脑缺血的发生率增加 脑 即将发生的神经元细胞死亡）。 脑出血和收缩压≥220 mmHg的患者：根据ATACH II试验的事后分析，强化治疗（目标110-139 mmHg）在24小时内导致神经系统恶化，是标准疗法的两倍（140-179）毫米汞柱）。 此外，肾功能不全的发生频率是三倍。 成功的 胃和食管静脉血压增高 在开始的四个小时内降低剂量可以降低出血进展的风险，尤其是采用直接口服抗凝剂/抗凝剂进行治疗时（达克; 同义词：新型口服抗凝药（NOAK）。 止血程序（止血措施）。

目标是尽可能快速，完全地使血液凝结正常化。

• 抗凝/抗凝治疗期间的继发性脑出血（维生素K 拮抗剂（VKA）或直接口服抗凝剂（达克; 同义词：新型口服抗凝药（NOAK）。
  • 针对 维生素K 拮抗剂引起的脑出血，建议与凝血酶原复合物制剂（PPSB； 30 IU / kg bw）和维生素K或新鲜血浆或重组凝血因子VIIa拮抗。
    • 目标国际归一化比率（INR）至少应在1.3小时内达到1.2或4。
    • 建议休息一到两周的VKA。
  • 在治疗的背景下 达比加群 （因子IIa抑制剂），必须立即停止用药！ 伊达珠单抗 （5 g）作为解毒剂。
  • 对于下出血 Xa因子抑制剂，例如 阿哌沙班, 依多沙班, 利伐沙班， 高的-剂量 凝血酶原复合物制剂（PPSB； 50 IU / kg体重）， 维生素K，浓缩血小板，新鲜血浆， 氨甲环酸 被使用。 为了 Xa因子抑制剂 (阿哌沙班, 依多沙班, 利伐沙班），重组蛋白 Andexanet Alfa静脉注射正在接受III期临床测试。 该化合物以高亲和力与人类FXa竞争结合 Xa因子抑制剂 存在于血液中。 以及直接因子Xa抑制剂和间接因子Xa抑制剂，例如 依诺肝素.
  • 对于使用类肝素治疗期间的出血， 鱼精蛋白 给予硫酸盐（50mg）以拮抗作用。
• 在患有急性自发性脑出血的成年人中， 管理 止血药 毒品 不推荐。

抽血（清除血肿）

（请参见“手术疗法”下的内容）

并发症的治疗建议：

水肿或颅内降压治疗（围出血性水肿）。

在大多数情况下，大出血会导致颅内压（ICP）升高。 此外，在此过程中经常会出现出血性（perifocal）性水肿，这也会增加ICP。 大约10-14天后水肿达到最大。 最初，渗透压药物被用于治疗。 如果这不能控制颅内压或水肿继续发展，则血管内 低温 除常温外，还可在34-35°C（72-XNUMX°）下使用XNUMX小时。

• 降低颅内压的措施（如果ICP> 20 mmHg）–必须监测颅内压（ICP）：
  • 渗透压药（毒品 具有脱水作用）–（无法进行风险收益率的受控分析）。
    • 苯丙胺输注
      • 20％，最大6 x 250毫升/天。
      • 目标血清渗透压：320 mosmol / l
    • 高渗盐水 （NaCl输注； 3％或10％，滴定至血清 钠 浓度在145-155 mmol / l之间）。
  • 基本管理
    • 镇痛（药物引起的镇痛）要深 麻醉.
    • 动脉氧合（血液氧合）。
    • 低温 （降低体温）。
    • 血糖正常（血液正常化） 葡萄糖 级别）。
    • 正常血（正常血液 体积).
    • 上身海拔（30°）
    • 正常血压（正常分压为 碳 动脉血中的二氧化碳）。
  • 要考虑的其他治疗措施：
    • 血肿疏散（血肿清除）（请参见“手术疗法”下的内容）–清除血肿（挫伤）在存在严重颅内压升高的情况下。
    • 对于闭塞性脑积水：室外引流（EVD）。

脑室内出血（IVB）–出血塌陷进入心室系统。

在多达40％的脑出血中，出血会侵入脑室系统（ 脑），这是一个独立的风险因素。 与无心室塌陷的脑出血相比，死亡率增加了2到3倍。 此外，经常出现闭塞性脑积水（脑积水；大脑充满液体的液体空间（脑室）的病理性/疾病性扩张），这需要在急性期放置外部心室引流（EVD）。 此外，脑室内纤维蛋白溶解（IVF；裂解疗法）可考虑用于IVB的治疗。 在此过程中，重组组织纤溶酶原（rtPA）通过现有的外部心室引流引入心室空间。 这实现了心室血液的快速重吸收。 剂量：每1小时8毫克rtPA（每日CT瘘）。

其他治疗建议

• 高达24％的ICB患者发生癫痫发作。 当脑出血后检测到癫痫样电位时：
  • 抗惊厥药的治疗（一线药物： 苯二氮卓; 备择方案： 苯妥英, 丙戊酸，phenobarital）。
• 为预防血栓栓塞性并发症：
  • 低分子量 肝素 （脑出血后24小时–必须通过cCT / MRI排除再出血！）。
• 低-剂量 （75-300毫克/天）连续用药 乙酰水杨酸 （ASA；抗血小板药），如在血管事件的一级和二级预防中所述，不会增加颅内出血的风险。

机械性心脏瓣膜病患者脑出血后的治疗性抗凝（TA）

• 如果在第6天之前开始：与没有TA相比，更多的大出血和更多的血栓栓塞并发症。
• 在第14天之前发作：出血比没有TA更严重。
• 结论：只有高血栓栓塞风险的患者才应在第6天之前接受TA。

脑出血后恢复抗血小板治疗

出血后恢复抗血小板治疗 行程 （以 脑出血）在一项随机临床试验中被证明是安全的：恢复治疗2年后，中位12年后仅4例（2.0％）发生新的脑出血，而对照组23例患者中有268例（9％）团体。 立即，发生严重血管事件（心肌梗塞（心 攻击），中风（行程）或心血管死亡）显着降低了35％（危险比0.65； 0.44-0.95）。