导管消融治疗房颤

导管消融术 心房颤动 （AF； AF消融）是一种 心脏病 经过电生理研究（EPU）后可以用来消除房颤。 使用基于导管的手术通过诱发疤痕来执行发送病理性（病态）电脉冲的组织部分的消融（即消融“消融，脱离”）。 组织的局部破坏（=疤痕）会中断电脉冲的不正确传输。 组织的消融是在电生理检查后进行的，在此期间，电信号会在电生理检查的各个点处记录下来。 心 通过电极导管和任何 心律失常 存在是由诱导引起的 起搏器 脉冲。 对于组织的消融，射频消融（radiofrequency ablation）是最常用的方法，其中使用电来加热组织中的组织。 心，造成不再具有电活动的疤痕。 射频消融等于抗心律失常 治疗 或者，如果有必要，甚至可以成为许多患者的上乘治疗方法。 相比 治疗 抗心律失常 毒品，导管消融的患者已显示出较好的短期和长期治疗成功率。 接受导管消融的经典患者是一名60岁男性阵发性 心房颤动 没有明显的原因。 在无结构的患者中 心 疾病（SH），症状自由是消融的治疗目标。 导管消融后的进展率（进展），即从阵发性（癫痫样）房颤向持续性或永久性房颤的转变，显着低于无导管消融的患者（10年或20年后持续性或永久性房颤的发生率为1-50％ 77年后为-12％，而导管消融后2.4年为-2.7至5％）。 消融成功率 治疗 室上性心动过速 （SVT）在大多数形式的室上性心动过速中很高（通常> 95％）。 导管消融的一种新的有希望的适应症是 心房颤动 与...结合 心脏衰竭/心力衰竭（CASTLE-AF研究）。研究的主要终点是死亡率和由于病情恶化而导致的计划外住院人数的综合 心脏衰竭。 平均随访37.8个月后，消融组的主要终点指标（28.5％）显着低于对照组（44.6％）。 为了清楚起见，以下列出了所有用于室上性心动过速消融治疗的适应症（接受的适应症以蓝色粗体显示）：

适应症（适用范围）

  • 室上性心动过速（SVT）–室上性心动过速（起源于心房的快速性心律失常）是用于描述心动过速的心律不齐（室速> 100次/分钟），其原因是在His束分部之上的解剖结构是引起心律失常的原因； 这些包括：
    • 心房颤动（VHF）–使用心脏导管消融术的最常见指征。 心房颤动代表室上性心律失常，伴有不协调的电激活，导致心房机械功能受到限制。 由于中风的风险增加，这一限制尤其成问题（行程）至非瓣膜性心房颤动的大约5％。 心房颤动的治疗取决于目前的阶段。 根据定义，阵发性房颤可在48小时内自发转化。 与永久性心房颤动不同，持续性心房颤动可能会导致心脏过度跳动。 根据ESC指南，导管消融术主要用于有症状的患者，在这些患者中至少有一项先前的药物治疗尝试未成功（I类推荐，二线适应症的证据水平A）。 确认的迹象是：
      • 有症状复发的抗心律失常药物治疗的患者的治疗选择。
      • 对于阵发性AF有IA推荐，对于持续性形式有IIa / C推荐。
      • 左心功能不全（左 心脏衰竭; 左心室无力）和房颤（请参阅下面的CASTLE-AF研究）。
    • 当前的ESC 2020指南：
      • 药物治疗失败或对I / III类抗心律不齐不耐受后出现阵发性或持续性房颤以控制心律的患者 毒品 （IA类推荐）。
      • 为改善症状性阵发性心房颤动的患者的症状（IIa推荐）。
      • 心房颤动和左心功能不全（左心室泵功能降低）或心力衰竭（心力衰竭）（一线治疗）。
      • 在某些心力衰竭且射血分数（HFrEF）降低的患者中，应考虑消融以降低死亡率（死亡率）和因心力衰竭而住院（IIa建议）
    • 心房震颤
    • 辅助（附加）途径
    • 房性心房 心动过速 （之前每分钟140到280的频率）。

禁忌

绝对禁忌症

  • 凝血障碍–未经治疗或被认为无法治愈的凝血障碍绝对是该手术的禁忌证。
  • 感染-在存在急性广义感染性疾病或心脏感染的情况下 心内膜炎 （心内膜炎）或 心肌炎 （心肌炎）也代表绝对禁忌症。
  • 过敏 –如果对治疗中使用的药物已有过敏，则视为绝对禁忌症。

相对禁忌症

  • 降低一般 流程条件 –如果由于降低了总体状况而使该程序的风险太大，则不应执行该程序。

治疗前

在实践中，各种心动过速性心律失常的鉴别通常非常困难。 但是，必须严格区分心律不齐，因为治疗方法有时会根本不同，并且不正确的治疗会导致现有疾病的恶化。

  • 病历检查–病历检查期间，必须解决心律不齐的触发因素，持续时间和首次出现的症状，症状，家庭中发生的情况以及患者自己改善症状的措施等。 通常，不能仅凭病史得出诊断。
  • 体检 –体格检查主要由心脏和肺部听诊，脉搏质量评估和 血液 压力，并检测可能的心力衰竭迹象。
  • 经食道 超声心动图 （TEE）–将血栓排除在 左心房，更具体地说是在左心耳[必须]。
  • 抗凝（抑制 血液 凝结）–在肺部 静脉 分离（见下文），抗凝 维生素K 拮抗剂（VKA）不应再被中断。消融期间也可能不需要停用新的口服抗凝剂（NOAC）。 围手术期流血或血栓栓塞的风险似乎并未增加。注意：至少用NOAC或抗凝剂进行至少四周的治疗 华法林 (维生素K 拮抗剂，VKA），左心房血栓（血栓/血液 血块 左心房在导管消融之前，所有患者中有4.4％的患者通过TEE被检测出 静脉 隔离）。
  • 心电图 –在检测以下方面至关重要 心律失常 是使用12-铅 表面 心电图。 通道数对诊断有重要影响 可靠性 该过程。 如果主治医师有足够的经验，则可以在90％以上的病例中使用ECG做出正确的诊断。 尽管检出率很高，但仍不可避免地要通过记忆，临床和非侵入性检查结果在心律失常患者中建立详细的“风险特征”，并在必要时通过诸如 冠状动脉造影 （使用造影剂可视化子宫内腔（内部）的放射学程序 冠状动脉 （以花圈的形式围绕心脏的动脉，并为心肌提供血液）。
  • 有氧运动-CT检查 （同义词：cardio-CT； CT-cardio，心脏计算机断层扫描（CT）；冠状动脉CT（CCTA））：放射学检查程序，其中使用计算机断层扫描（CT）对心脏及其供血进行成像 船舶。 –执行以获取解剖学的全面图片 左心房; 该图像数据尤其用于检查期间的三维电重建。血块 由于TEE期间很少会出现假阳性结果，因此心房中的阳性率更高。
  • 心脏磁共振成像（同义词：心脏磁共振成像（cMRI），心脏MRI；心脏MRI； MRI心脏； MRI心脏）：用于获得左心房解剖结构的完整图片； 该图像数据尤其用于检查过程中的三维电重建。检查还提供有关广泛纤维化（病理性增生的程度）的信息。 结缔组织）的左心房（=心房纤维化）。 纤维化程度与导管消融第一年复发（复发）的风险有关。
  • 电生理检查（EPU）–这是特殊的 心脏导管插入 病人检查 心律失常。 这次检查的目的是确定潜在的本质和机制 心律失常，以及准确定位 心动过速 （映射=心脏动作电流的地图样配准）。 现代的三维（3-D）映射技术通过提供激活前沿的空间表示，提供了显着改善导管消融结果的机会。 程序：将两到四个电生理心脏导管（直径约2-3毫米）通过腹股沟静脉插入右下腔。 X-射线测试 透视。 这些电极导管用于获取心脏各个点的局部心电图并触发心脏电信号。 心律失常 在不知不觉中的帮助下 起搏器 脉冲。 以这种方式触发的心律不齐可以通过插入的导管再次终止 起搏器 脉冲或通过快速作用 毒品。 一旦诊断出心律不齐，就可以计划治疗方案，从而将左心房和肺静脉的三维图像以及心律不齐期间的电激活记录为3-D映射的一部分程序。 注意：肺部切除后再次进行EPU 静脉 进行消融以确保已经完全隔离肺静脉。

步骤

该过程在镇痛下进行（暮色睡眠）。 在消融房颤中，不同的能源是当前临床研究的重点，以尽可能少的个体应用实现肺静脉（肺静脉）的最佳完全电隔离。 不同的方法包括高度聚焦的超声检查，激光能量（激光消融），射频电流（射频消融或射频消融）和体温过低（冷冻消融）。 这些方法多数基于气囊系统，气囊放置在肺静脉口（肺血管开口）的前面或里面 船舶 在左心房）分别进行肺静脉隔离（PVI）或肺静脉消融（肺静脉消融）。 肺静脉消融破坏了肺静脉区域的组织，导致至左心房的传导途径中断。 这有效地防止了心房纤颤的新触发。 当前，使用各种形式的导管。 与在超声检查和体温检查中循环使用能量不同，在其他方法中能量的应用是新月形的。 各种方法的成功目前是正在进行的研究的主题。 射频消融的成功率（64％； 65％）和冷冻消融的成功率（63％； 68％）分别在6个月和12个月时相同。 然而，冷冻气球消融的并发症发生率高于对照组（12％，2％vs 5.0％）。FREEZE队列研究表明，对于阵发性或持续性房颤患者，冷冻气球或经典射频电流（RF）消融可达到治疗效果在经验丰富的中心大致相同。 仅在阵发性AF亚组中，冷冻气球消融与复发风险降低相关（adjHR 0.80，95％CI 0.64-0.99； p = 0.047）。 此外，冷冻气球组的重复导管消融（再次消融）率显着低于射频消融组（adjHR 0.46，95％CI 0.34-0.61； p <0.0001）。 在“火与冰”研究中，射频消融治疗了384例患者，“北极前冷冻消融系统”治疗了378例患者。 主要终点指标定义为临床治疗失败，房颤/扑动或其他心房复发 心动过速，或使用抗心律失常药物，或需要重复消融。 主要安全终点定义为死亡，脑血管事件（即中风）或其他与治疗相关的并发症的组合。结果：关于临床治疗失败的主要终点：射频消融治疗1年事件发生率为31.9。 “主要安全终点”为35.0％。关于主要安全终点：射频消融的1年事件发生率为10.2，“北极正面冷冻消融系统”的12.8年事件发生率为XNUMX％。关于并发症：射频消融：腹股沟并发症更为频繁（由于两次导管：消融导管和用于定位的第二导管）； 冷冻消融：右侧麻痹 nerve神经 （在出院时有10例患者中检测到，在9个月内恢复了12例）。 通过无间隙闭合消融线对阵发性（癫痫样）房颤患者进行完全肺静脉隔离比无间隙消融线对不完全消融术更有效地预防房颤：无事件发生率（完全性）为37.8％，不完全肺静脉为20.8％。隔离，因此相差17.1％，有利于完全肺静脉隔离（95％的置信区间为5.3％至28.9％，p <0.001）。 注意：肺静脉消融后应立即进行EPU，以确保已经发生了完全的肺静脉隔离。三个​​月后，电生理随访显示最初完全肺静脉隔离的患者中有70％的患者存在传导间隙。 辅助程序：注射 乙醇 在持续性房颤患者中，将其插入马歇尔静脉（静脉斜心窦）可增加导管消融的成功率。 相差11点，2个百分点的差异是显着的（6个月和12个月随访）：60例无房颤（未经进一步治疗且无药物治疗）的患者中有158例（38％）与追加注射氟哌啶醇的组相比有显着性差异。 乙醇 进入马歇尔静脉：91的185（49.2％））。注：进入冠状窦的马歇尔静脉被认为可能是房颤的起源部位。

治疗后

A 压力敷料 手术后立即在导管实验室中使用。 治疗后，患者有必要保持严格的卧床休息6（-12）小时。 此外，建议住院 监控 在术后的第一天，以尽早发现可能的并发症。 治疗后2天通常可以洗澡。 接下来的2-3天应避免起吊重物。 每周必须进行一次性禁欲。建议在导管消融后的前10天进行身体休息。 四个星期后即可参加体育活动（心率; -110次/分钟。 ; 没有使用β受体阻滞剂治疗的患者的适应症）； 之后， 心率 可以作为培训的一部分。在进一步的课程中，必须进行ECG对照检查，以便能够检查治疗的持久性。 最初，应将密切随访视为明智之举。 根据当前指南，导管消融房颤应至少进行8周抗凝治疗（IIaB）。 进一步的抗凝治疗以CHA 2DS 2-VASc评分为基础。消融后，可以避免长期抗凝治疗（抑制血液凝结），因为其危害（严重出血的住院治疗）超过了获益（预防血栓栓塞）。 另一项研究表明，CHA2DS2-VASc评分≥2的患者应给予口服抗凝剂长期治疗（缺血性损害：1.6％，持续抗凝/比率为一年的患者为0.3％）。 中止治疗的中风风险高4.6倍（行程 风险）且CHA2DS2-VASc分数≥2; 患有中风病史的患病风险增加了13.7倍。 抗心律失常药物在导管消融后的随访中似乎具有一定的复发预防作用。 但是，作者不应将其作为导管消融后一般维持抗心律不齐药物的要求。 更多参考

  • 导管消融后的前三个月被认为是愈合或稳定阶段（“消隐期”）。 如果在此期间发生心律不齐，则不一定是导管消融失败的迹象。
  • 如果心电图记录了单次房颤持续至少30秒（心电图）或在三个月的消隐期后通过心脏设备（例如起搏器）进行评估，这被认为是“房颤”复发，并且该过程被认为是“不成功”（Heart Rhythm Society，3）。

潜在的并发症

  • 并发症发生率取决于进行手术的解剖结构和所用方法：冷冻气球：12.3％；冷冻球：11.7％。 肺静脉隔离度：13.8％，左房消融度：12.7％； 左+右房消融：10.5％; 右房消融：XNUMX％。
  • 腹股沟并发症（出血， 血肿, 休克，感染和血管并发症）占7.1％； 这些病例中有0.52％需要干预
  • 心包积液占3.5％； 所以， 刺 在这些案例中有0.8％被要求
  • 心包压塞/心包填塞（积液的并发症（见填塞）） 心包; 危及生命的并发症）（6％）; 1.3％; 几周后仍然有可能； 症状：崩溃 右心室 ，我们将参加 舒张期 或崩溃 右心房 在收缩期。 再者，下等 腔静脉 （IVC）已扩张，不再以依赖呼吸的方式改变其管腔。 笔记： 心包压塞 如果IVC在吸气过程中崩溃，则排除在外。
  • 无症状的 nerve神经 轻瘫在所有患者中，有5.8％的患者在冷冻球囊消融后观察到这一现象（一年后消失），而在射频消融后，所有患者均未发生。
  • 心动过缓 （心跳太慢：每分钟<60次）需要起搏器（1.5％）。
  • 传导系统的某些部分遭到破坏-消融可能会影响心脏中传导系统的某些部分，例如导致 大腿 程序后遮挡图像； AV块 III°：0.3％。
  • 肺静脉狭窄（PVS）–由于消融的局限性，很难避免发生肺静脉狭窄（肺静脉）的风险。 这种并发症通常不是急性的，而是延迟的，通常在三个月到两年后变得有症状。 目前估计这种并发症的风险约为1-1.5％。
  • 中风（行程; 在1％的患者中）； 0.6％。
  • 无声梗塞（通过3 Tesla MRI检测；高达40％）。
  • 肺炎0.8％
  • 血栓栓塞–在导管介入过程中，有形成血栓的风险。 由于血栓从心脏释放，部分血栓 船舶 提供 脑 在整个过程中可能会（部分）移位，因此可能导致直至中风（中风）的神经系统并发症。 为了减少发生这种并发症的风险，经食道 超声心动图 (超声波 在进行手术之前，先通过食道检查心脏，以排除血栓（血凝块）的存在。 此外，该程序是在抗凝（血块 手术后三个月继续进行。尽管采取了预防措施，但血栓栓塞事件的风险为0.5％。
  • 食管食管 瘘管 形成（AEF）（约0.03-0.1％）– 瘘管 左心房和食道（食管）之间的形成（病理联系）代表令人担忧的并发症。 临床表现： 发烧，吞咽困难（吞咽困难），食道困难（食道 疼痛), 胸痛 （胸痛），室性心律失常，神经系统疾病（中风（中风），癫痫发作和意识丧失； 脑膜炎 （脑膜炎）， 脑 脓肿），很少发生精神异常（混乱， 幻觉这种并发症很少见，但通常是致命的（致死率：约70％）。 干预后1-5周（3-36天）发生并发症。 如果怀疑的话 超声心动图 并且必须立即订购CT或MRI！ 胃镜 （胃镜检查）和经食管超声心动图检查（超声波 由于致命的全身性空气，禁忌（不适用）心脏检查（通过食道插入超声探头） 栓塞.
  • 死亡率（死亡率； 0.4％）。
    • 注册表数据：0.1％； 年龄> 80岁和心力衰竭（心力衰竭）与死亡的风险成倍增加，分别为0.09倍； 院后死亡率：0.34％； 用于房颤消融术，XNUMX％
    • 所谓“现实世界数据”的分析：早期死亡率（在30天内首次住院或再次住院期间；消融后中位数11.6天）：0.46％； 30天死亡率的预测指标（预测特征）是：心力衰竭是再次住院的最常见原因之一），低病例 体积 在每个机构，以及程序上的复杂性。

进一步说明

  • CHASE-AF试验未能证明在持续性AF（VHF> 7天）中，除肺静脉隔离（PVI）以外，对广泛的心房底物进行修饰的临床益处。
  • 通过消融治疗持续性房颤可以改善生活质量，但平均75个月后复发率高达46％。 在以下方面的帮助下取得了更好的结果 CT检查 （CT）在三维“映射”期间：与未进行CT映射相比，结果率降低了61％（OR 0.39； 95％CI 0.19-0.78）。
  • ESC-EHRA房颤消融长期登记表来自3,630个欧洲国家/地区的104名患者和27个参与中心显示，患者的平均年龄为59岁，32.4％没有其他医疗状况，97％患有与房颤相关的疾病症状; 三分之二的患者发生阵发性房颤以作为消融的指征； 手术后12个月，尽管73.6％的患者仍在服用抗心律失常药物，但仍有45％的患者未检出房性心律失常。 口服抗凝药时，三分之二的患者仍在使用抗心律不齐药物，在12个月时出现频率降低。
  • 导管消融成功的不良预测因素：
    • 肥胖（超重）
    • 心力衰竭（心脏功能不全）
    • 肥厚性梗阻 心肌病 （HOCM）–的肌肉 左心室 （心脏腔），尤其是心室间隔增厚。
    • 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）–阻塞（“变窄”）或上呼吸道完全关闭； 最常见的睡眠呼吸暂停形式（90％的情况）。
  • 预防性抗心律失常复发的建议：
    • 对于持续性房颤（持续时间为1周至1年）或长期持续性房颤（持续时间大于1年），应考虑特殊的风险收益因素（IIaC）进行介入或手术消融。
    • 如果导管消融失败，则应考虑微创手术肺静脉隔离术（IIaC）。
  • 即使在节律控制方面，在持续性（即持续性或永久性）心房纤颤（AF）中，导管消融术（此处为射频导管消融术）也优于药物抗心律不齐疗法（通常为氨达隆）。 这对于预防VHF复发以及减少住院人数尤其如此。 该研究基于Cochrane分析的数据。
  • 进行导管消融术时，必须遵守“房颤导管消融术的质量标准”。 这些内容在德国德国学会的立场文件中进行了总结。 心脏病.
  • CABANA试验：在“接受治疗的分析”中，主要复合终点（死亡，中风，出血和 心脏骤停）在5年时的导管消融（肺静脉消融（PVI））组较低（7.0％对10.9％，p = 0.006）以及全因死亡率（4.4％对7.5％，p = 0.005）分别比纯药物治疗组低33％和40％。 与药物治疗相比，消融治疗可使房颤复发的相对风险显着降低47％。与药物治疗相比的百分比。 相反，关于 心房震颤 在有症状的房颤患者中，导管消融与药物治疗相比在12个月时的生活质量具有重要的临床意义和显着改善，在有症状的房颤患者中，导管消融与药物治疗之间没有差异。
  • CAABLE-AF（加州房颤消融研究；首次回顾性和非随机观察性研究）：房颤导管消融似乎与较低的死亡率以及较低的缺血性和出血性中风发生率相关：
    • 每患者年的死亡率（死亡率）显着降低（0.9％对1.9％，危险比0.59； p <0.0001）
    • 导管消融后第30天到第5年之间的时间：缺血性卒中发生率（0.37％vs. 0.59％/每患者年，HR 0.68; p = 0.04）和出血性卒中的发生率（0.11％vs. 0.35％/每患者年）显着降低，HR 0.36； p = 0.001）与对照组相比
  • CASTLE-AF（心力衰竭/心力衰竭患者的VHF导管消融；观察期：3年）：
    • 在略高于3年的时间内因心力衰竭死亡或需要住院治疗的患者人数减少：药物治疗（44.5％）； 消融治疗（28.5％）相对风险降低38％。
    • 全因死亡率：从25％降低至13％，4％–相对风险降低48％。
  • 基于五项研究（CASTLE-AF，ARC-HF，CAMTAF，AATAC，CAMERA-MRI）和一项苏格兰研究的荟萃分析：与药物治疗相比，全因死亡率相对降低了48％（9.0％比17.6） ％；风险比[RR] 0.52 [95％置信区间0.33-0.81）； 因心力衰竭住院的风险相对降低了40％（16.4％比27.6％； RR 0.60 [95％CI 0.39-0.93]）。
  • 来自11个随机试验的Meta分析，总共3,598名患者，所有患者均患有房颤（AF）与心力衰竭（心力衰竭）并存：导管消融作为一种节律控制策略可改善生存率，减少住院，增加窦性心律维持率有助于维持心功能，并改善VHF并发心力衰竭患者的生活质量。
  • CAMERA-MRI研究（在房颤和收缩功能障碍中进行导管消融与医疗率控制）：成功消融后，房颤负荷，左室功能（左心室功能）得到改善； 心房的 心肌层 （心房肌）电和结构恢复（重塑）。
  • ATTEST研究：与抗心律不齐药物治疗相比，导管消融房颤似乎明显延迟了阵发性房颤向持续性房颤的过渡：
    • 消融组患者持续性房颤的风险比对照组患者低近10倍（危险比：0.11）。
    • 在意向性治疗（ITT）分析中，消融组3年后房颤的转化率为2.4％，对照组为17.5％（p = 0.0009）； 在每种情况下，对消融治疗的差异均有显着性（第1年后：1.3％对6.5％；第2年后：2.4％对12.4％）； 三年的复发率也显着低于对照组（57.3比84.7％，p = 0.0002）。
  • 低温FIRST研究：意向性治疗分析显示以下内容。 ：
    • 82.2％的患者接受了 冷 在三个月的消隐期后，消融仍然没有持续超过30秒的房性心律失常（在药物组中为3％）
    • 冷冻气球可使心律失常复发的相对风险降低50％以上； 因此，比药物治疗有效得多。
  • 患者发展的可能性降低了27％ 痴呆 导管消融后用于房颤的患者要比口服抗凝药后。 当分析仅限于消融成功的患者时，风险降低了多达44％。