每天医院生活中的另一个例子：一次又一次， 通风 管从儿童医院的插管婴儿中滑出。 在这些事件的报告增加之后，一名医生进行了一些研究，发现已购买了新的，成本更低的补丁。 不幸的是，它的粘合性很差，尤其是对插管婴儿而言。 多亏有了报告系统，这个安全差距才得以迅速消除。
该严重事件报告系统（CIRS）是用于报告医疗机构中的严重事件（“严重事件”）的报告系统。 2007年，患者安全行动联盟发布了有关CIRS总体实施的建议。 例如，这些系统最初是为航空飞行员设计的。 对于临床医生和专家而言，自2005年以来，由医学质量医学中心组织的“ CIRSmedical”活动已开始。
2007年XNUMX月， 健康管理 不来梅大学的医学法（IGMR）和AOK-Bundesverband在一次会议上介绍了与1,300家儿童医院一起使用CIRS的项目的结果。 在项目期间，从病房收集了大约35份报告，并由IGMR分析和评估。 结果：药物治疗期间的“严重事件”占XNUMX％，是主要关注点。
诊所不足
诊所人员（其中73％来自护理范围，27％的医生）报告了该范围内的药物 治疗 最重要的是药物制备问题（61％），处方问题分别是34％和XNUMX％ 分配 由药房。
第二个最常见的风险焦点（24％）是偏离医学或护理标准，其次是文档不足（15％）和组织（XNUMX％）。 在日常临床实践中，典型的风险情况是药物混淆，审讯，误读/错误计数和缺乏药物标签。
已经表明，所使用的报告系统可以帮助发现关键事件，特别是在典型的常规程序和已实践了很长时间的标准中。 它不太适合跟踪复杂的错误链或发现组织缺陷。 尽管有此限制，CIRS还是可提高患者安全性的有效工具，因为它可以防止从错误转变为伤害。
