瓣膜性心脏病：外科治疗

主动脉瓣

主动脉瓣 狭窄（主动脉瓣狭窄).

  • 主动脉瓣置换术（ACE）的指示：
    • 是否存在严重主动脉瓣狭窄的标准（请参见以下医疗设备诊断/超声心动图）+患者有症状或左心室收缩功能不全且LVEF（左心室射血分数/容量）<50
    • 无症状严重 主动脉瓣狭窄 （5年累积性心源性猝死发生率：7.2％；年发生率：1.4％）； 早期干预的标准：
      1. 血液透析 （危险比； HR：3.63）。
      2. 心肌梗塞的历史（心 攻击）（HR：2.11）。
      3. 身体质量指数 （BMI）<22 kg / m2（HR：1.51）。
      4. Vmax≥5 m / s（HR：1.76）
      5. 左心室射血分数（射血分数）<60％（HR：1.52）。 [欧洲和美国指南始终仅在左心室射血分数低于1％时才引用瓣膜置换的50类指征]
    • 注意：无症状的患者 主动脉瓣 狭窄（AS）在其病史（病历）中很少会出现晕厥（短暂的意识丧失）。 在这些患者中，AS后1年死亡率约为无晕厥患者的2.27倍（HR 0.04，p = 10）。 2.11年死亡率也是如此（HR 0.001，p <XNUMX）。
    • 荟萃分析表明，无症状重症患者早期更换瓣膜可降低死亡率（死亡率） 主动脉瓣狭窄.
  • 必要时进行外科主动脉瓣置换术（SAVR），包括经导管主动脉瓣膜植入术（TAVI；通过心脏导管插入术对主动脉瓣膜进行微创植入）：
    • 手术主动脉瓣置换：
      • 在风险相对较低（通过EuroSCORE和STS评分衡量）的年轻患者（<75岁）中。
      • 低风险（STS得分> 4％或对数EuroSCORE> 10％）*。
    • 经导管主动脉瓣植入术（TAVI）：患者：
      • > 75岁，且患病风险增加
      • > 85年，无论风险评分如何
      • 高风险（STS分数> 8％或对数EuroSCORE> 20％）*。
      • 中度风险（STS得分4-8％或对数EuroSCORE 10-20％）*
  • Evolut试验和PARTNER-3试验的结果表明，在低风险患者中，结果等于或优于手术瓣膜置换获得的结果。此外，令所有人惊讶的是，PARTNER-3试验的结果表明与手术相比，基于导管的TAVI治疗具有明显优势 主动脉瓣 严重主动脉瓣狭窄且手术风险低的患者植入（Society Thoracic of Surgeons评分（STS）<3）。
  • 手术应始终在左心室代偿失调（“失灵”；左心室射血分数降低）之前进行 心 下 应力），否则预后会恶化。
  • 在TAVI之后， 乙酰水杨酸 （作为一个） 治疗 与ASA plus相比，单独使用具有显着降低并发症的风险 氯吡格雷 （双重血小板抑制）。 等待进行进一步的研究，因为这是一项带有开放标签设计的小型研究。
  • CoreValve美国枢纽试验高风险研究始终证明了TAVI的益处：
    • 2年时的全因死亡率（死亡率）：TAVI为22.2％，而SAVR为28.6％。
    • 中风率（行程 率）（2年后）：16.6％和10.9
  • 潜在的并发症：
    • TAVI后，存在以下风险 心内膜炎，尤其是在男性，糖尿病患者和反流（漏气阀）中，这与高死亡率（死亡率）相关。 根据一项研究（其他研究：1.1-1％），患病率（疾病发生率）为6％。 心内膜炎 发生在中位数3.5个月后。 最常见的病原体是肠球菌（24.6％）和金黄色葡萄球菌（23.8％），其次是凝固酶阴性 葡萄球菌 （16.8％）。 约有36％的患者立即在医院死亡，两年后，有67％的患者死亡。
    • 妇女出血的风险较高，并且术后一年的存活可能性高于男性
    • TAVI相关的并发症包括：TAVI后30天内的中风或TIA； 最强的预测因子是新发病 心房颤动 （相对风险，RR：1.85）和慢性病患者 肾 疾病（RR：1.43）和女性。 注意：接受TAVI治疗的患者 利伐沙班 10毫克/天，持续90天，或 氯吡格雷 75 mg / d和 乙酰水杨酸 （ASA）75-100 mg / die或ASA连续90天，根据初步分析显示以下结果：死亡或首次血栓栓塞事件的发生率为11.4％ 利伐沙班 患者与对照组的8.8％相比。 全因死亡率为6.8％对3.3％，原发性出血事件发生在4.2％对2.4％的患者中。 结果导致研究中断！
  • 在TAVI程序中进行脑栓塞保护可降低中风的风险：借助特殊的保护系统，在TAVI程序中尝试捕获和抢救栓塞颗粒。 船舶 导致 脑。 荟萃分析证实，风险显着降低（事件发生率比没有保护的对照组低64％（2.02％vs.4.82％，p = 0.0031）。对于死亡和中风的综合终点，风险相对降低66％（2.17 vs.5.39％，p = 0.0021）。

*在德国医学会更新关于经主动脉瓣狭窄的经血管主动脉瓣植入术（TAVI）的立场文件后 心脏病 （DGK）； DGK在“ DGK”上举行的年度新闻发布会 胸襟 Days 2016”，5年2016月XNUMX日，柏林。

注意：主动脉瓣手术后，下午进行手术的严重并发症仅发生一半。 主动脉瓣关闭不全 （主动脉瓣关闭不全）。

  • 对于有症状的个体，应更换瓣膜，必要时进行瓣膜重建。

二尖瓣

二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄）

  • 手术合缝术（手术分离合缝（两个分开的结构之间的连接）） 心脏瓣膜），或 二尖瓣 更换–手术 治疗 用于严重症状或严重限制 二尖瓣 孔口面积。

二尖瓣 功能不全（二尖瓣关闭不全，MI）。

  • 一旦发生二尖瓣关闭不全，必须通过超声心动图对心脏缺陷进行密切监测！
  • 二尖瓣重建/二尖瓣置换术（在严重的二尖瓣关闭不全中，早期手术可带来生存优势）。
  • 介入程序：
    • MitraClip：重建二尖瓣关闭不全的程序适应症：退行性瓣膜疾病和混合形式（美国）； 主要用于功能性反流（德国）程序：使用从静脉侧插入心脏的夹子将渗漏瓣的两片小叶固定在一起，也适用于患有二尖瓣反流的患者 心脏衰竭/ heart failure研究结果。
      • 手术成功率为96-100％，住院死亡率（死亡率）约为2％； 80-90％的病例成功地将供血不足程度降低了1至2度。
      • COAPT试验（有继发性二尖瓣关闭不全的患者，尽管有指导性药物治疗但仍有症状 治疗; 随访8年）。
        • 再次入院：干预后每年有35.8％的患者再次入院，相比之下，初次药物治疗组中的入院率为67.9％（p <0.001）。
        • 死亡率（死亡风险）：MitraClip干预后患者的29.1％，对照组为46.1％
    • 介入性瓣环成形术：这涉及到在瓣膜的根部连接一个环或绑带，并将其拉紧到足以恢复瓣膜的密封的程度。 该手术的主要优点是可以保持二尖瓣的正常解剖结构。
    • 扩张心室的收缩（仍在实验中）：
    • 完全介入瓣膜置换：类似于TAVI的主动脉瓣膜置换术（见下文），二尖瓣假体通过血管（在这种情况下为静脉血管）推进，系统经心尖插入
  • 有关指示，请参见下面的二尖瓣反流：“为什么以及何时操作”。

二尖瓣脱垂

  • 大多数患者 二尖瓣脱垂 永远不会表现出症状。
  • 在较高级别的二尖瓣关闭不全，二尖瓣重建或二尖瓣置换中。
  • 约有10％的患者患有 二尖瓣脱垂 可能会感到心（心悸），运动耐力下降，心律不齐和二尖瓣反流。

三尖瓣关闭不全（TI）

  • 在85例中度至重度三尖瓣关闭不全的有症状患者中，使用TriClip系统（Abbott）进行边缘修复的临床疗效和安全性 心脏导管插入 评估：1年随访显示有改善， 三尖瓣 功能不全分为轻度到洪流（洪流）五个严重度等级，在87.1％的患者中为一个等级，在71％的患者中为两个等级。 在此期间，发生了7.1％的严重事件（重大不良事件，包括四例心血管死亡）； 总死亡率为7.1％。

室间隔缺损（VSD；室间隔缺损）

  • 细小的缺陷可以使用修补的缝线直接闭合。
  • 通常，VSD的关闭是在补丁的帮助下完成的（自体（“来自同一个人”）） 心包 （心脏囊）或Dacron或Gore-Tex等材料。