恶性黑色素瘤：外科治疗

注意事项：早期患者 黑色素瘤 的 皮肤，延迟手术后 活检 （组织清除）可能会增加死亡率（死亡率）：直到活检后90至119天甚至更晚才进行手术的患者死亡风险增加（危险比[HR]分别为：1.09和1.12）：在四个星期内接受手术的患者。 手术干预

恶性黑色素瘤 主要应以很小的安全裕度完全切除。 S3指南详细说明：“建议切除约2 mm的侧向安全裕度； 对于深度，应切除至脂肪组织。”

完全执行 根据Breslow的肿瘤厚度 安全距离
≤2毫米 1厘米
> 2毫米 2厘米

注意：在原发肿瘤区域的R1和R2情况下（分别在显微镜和肉眼上检测到残留肿瘤/残留肿瘤），如果可以做到R0情况（无残留肿瘤），则应始终切除。在原地的情况下 黑色素瘤 或非典型黑素细胞恶性变种（表皮内（位于表皮内）肿瘤性增生性增生），安全距离应大于3毫米。 进一步说明

  • 黑色素瘤 将原位完全切开并以10毫米的安全距离移除。
  • 即使是较厚的黑色素瘤，初次切除时1厘米的安全距离似乎也足够。 到目前为止，仍以2 cm的安全裕度去除较厚的黑色素瘤，并以2 cm的安全裕度去除最薄的1mm肿瘤厚度的黑色素瘤。在未来的多中心研究中，必须确定1 cm的安全裕度是否足够用于较厚的黑色素瘤。
  • 经过近20年的随访研究，结果表明，如果以2 cm的切缘切除了厚度大于2 mm的皮肤黑色素瘤，则可以保证与更广泛的切除术相似的良好预后。
  • 注意：安全裕度仅避免局部复发。 它对总体生存和发展无影响。 转移.
  • 根据目前有效的德国S3指南， 恶性黑色素瘤，安全距离> 3 mm的预期复发率为0.5％。
  • 当使用3D显微控制的Mohs手术比较安全距离大于3 mm的切除（手术切除）时 组织学 在有黑色素瘤的患者中，进一步切除后94年，86年和76年，仍有15％，92％和81％的患者存活，而Mohs手术后仍分别有73％，XNUMX％和XNUMX％的患者存活。 总体生存率的差异与 癌症特异性生存。

前哨淋巴结（前哨淋巴结）

前哨的时间 淋巴 节点 活检：前哨的活检（组织切除） 淋巴 较早的节点，即在首次诊断后的30天内 皮肤活检 （从皮肤上去除组织），然后，在10年时的生存率没有差异，分别为64.4±4.5％和65.6±3.4％。 前哨淋巴结活检（SNB）[S3指南]：

  • 出于分期目的，定点 淋巴 节点 活检 （组织取样）应在肿瘤厚度大于或等于1.0毫米且无局部或远处转移证据（肿瘤细胞从原发部位通过肝细胞扩散）时进行。 血液/淋巴系统进入人体的一个较远部位，并在那里出现新的肿瘤组织）。
  • 如果还有其他 风险因素 为了积极 前哨淋巴结，哨兵 淋巴结活检 还应针对较薄的原发肿瘤（0.75-1 mm），包括溃疡（溃疡）和/或有丝分裂率增加和/或年龄较小（<40岁）的患者进行检查。

进一步说明

  • 不执行前哨 淋巴结活检 或其他诊断测试 黑色素瘤，T1a或T1b黑色素瘤≤0.5毫米（请参阅下面的分类），因为它不能提高生存率。 在这里，传播的风险非常低； 患者的5年生存率是97％。否则，前哨可显着延长无病生存期 淋巴结活检另一项研究还证明了无进展时间的显着延长：
    • 解剖的患者 前哨淋巴结：肿瘤特异性生存期102.7个月； 十年生存率10％。
    • 对照组：分别为97个月和66.9％的存活率。

    根据当前的S3指南，应向患者提供 前哨淋巴结 如果肿瘤厚度> 1.0 mm，则进行活检。

  • 有了原发性肿瘤部分消退的组织学证据（=肿瘤内的肿瘤细胞消失或至少在真皮内肿瘤细胞减少；发病率：大约10％到30％的病例），所有研究的荟萃分析表明，在前哨淋巴结中进行微转移活检的可能性降低了44％（几率[OR]：0.56； 95％置信区间在0.41和0.77之间）。 这与无进展和无进展的显着延长有关。 癌症特异性生存。

进入局部转移阶段（第三阶段）

不推荐在初诊后进行择期淋巴结清扫术（LAD；淋巴结清扫术）。 但是，在临床和超声检查或影像学表现为淋巴结肿大的情况下 转移 排除远处转移，应进行治疗性LAD der。 这样可以避免区域性复发，同时采取治疗方法。 进一步说明

  • 完全性淋巴结清扫术 恶性黑色素瘤 和哨兵的介入 淋巴结：在一项大型随机对照试验中，这并未改善患者的预后。
  • 初次切除与初次复发诊断之间的间隔（可变：12-24个月vs> 24个月）与无进展生存期或总生存期均无显着相关性。 在此，该分析基于638年至2013年间2017名被诊断患有不可手术的III或IV期黑色素瘤的队列研究。

手术方法

一阶

  • 原发肿瘤–切除（手术切除）并具有足够的安全裕度； 必要时进行前哨淋巴结活检*（前哨淋巴结清扫术）–如果前哨淋巴结（前哨淋巴结）发生微转移，则进一步的程序取决于转移灶的直径：
    • 直径<0.1 mm或前哨淋巴结中有单个细胞：可以省略完整淋巴结清扫术（LoE 2b）
    • 直径0.1-1毫米：完成淋巴结清扫术（手术切除 淋巴结），但其他 风险因素 应该考虑（LoE 2b）。 相关的主要是包膜浸润，前哨淋巴结的深度扩展和受影响的前哨数量 淋巴结 以及原发肿瘤的厚度和溃疡。
    • 直径> 1 mm：应建议完成淋巴结清扫术（见下文“更多说明”）可能的并发症：淋巴引流中断
  • 区域性 转移 →瘤内注射白介素2并用博来霉素或 顺铂 或溶瘤免疫疗法。
  • 远处转移（远处转移子瘤）：如果在技术上可行的话，应考虑切除（手术切除）远处转移（R0切除）（显微镜下没有残留肿瘤的证据）[S3指南]和
    • 预计不会导致不可接受的功能缺陷
    • 存在用于局部入路的积极预测因素（低转移数，无转移间隔时间长），
    • 其他治疗方法已经用尽或前景不佳。

*使用MSOT方法（“多光谱光层析成像”），可以无创地检查前哨淋巴结是否转移。