中风：外科治疗

急性 行程 患者被带到最近的卒中单元并通过输注药物迅速治疗 阿替普酶 (rt-PA) 如果指示。 通常，裂解（药物 治疗 用来溶解 血液 凝块）应结合机械血栓切除术（用球囊导管去除栓子或血栓）。 是否可以选择血栓切除术取决于具体情况。 如有必要，病人会被救护车送往另一家医院。 这被称为“滴注和运送”或“桥接概念”：首先，患者被带到 行程 单位，其中裂解 治疗 开始（“滴水”）。 如果可以选择机械取栓，患者会被救护车运送到可以进行取栓的医院（“船”）。 时间窗在急性缺血性损伤中的重要性用短语“时间是 脑“，即血管的快速重新开放对于预后至关重要！ 在这方面，应系统地记录并遵守重要的过程标准：

  • 到达医院和裂解之间的时间 治疗 <60分钟
  • 到达诊所和腹股沟穿刺之间的时间 < 90 分钟
  • 从腹股沟穿刺到取栓的时间 < 30 分钟
  • 再灌注率（恢复 血液 TICI（脑梗塞溶栓）血栓切除术后先前闭塞血管中的血流（灌注）2b/3 > 75%。

准则建议：

  • “机械血栓切除术（从血栓中去除凝块） 血液 血管）被推荐用于治疗急性 行程 有临床相关神经功能缺损和大动脉血管的患者 闭塞 在前 循环 长达 6 小时（腹股沟时间 刺) 症状出现后。 在没有禁忌症的情况下，患者还应在 4.5 小时的时间窗口内接受 rtPA 全身治疗（新建议）。该建议得到了美国荟萃分析和其他研究的证实。
  • 在某些患者出现症状后 6 小时后，机械取栓可能仍然有效。 应使用高级成像参数（例如错配成像、侧支成像）来识别具有高危组织的患者（新建议）。
  • 机械取栓不应延迟静脉溶栓的开始（溶解血栓（“血栓”）） 毒品)，静脉溶栓不应延迟机械取栓； 特别是，不建议在取栓前等待可能的 rtPA 效应（新建议）。
  • 潜在的血栓切除术候选人应立即接受无创血管诊断（CTA、MRA）以快速确定适应症（新建议）。
  • 确定指征后应尽快进行机械取栓； 到达医院和腹股沟之间的时间 刺 （门到腹股沟时间）应不超过 90 分钟，腹股沟穿刺与开始取栓之间的时间应不超过 30 分钟（新推荐）。
  • 机械取栓应达到再灌注 TICI 2b/3，且患者总数至少应达到 TICI 75b/2 的 3%（新推荐）。
  • 当急性颅内血管近端 闭塞 如果在医院确诊而无法进行机械取栓，则应使用“桥接概念”。 在开始使用 rtPA 进行静脉溶栓后，应立即转移到有血管内治疗方案的中心（修改后的建议）。 临床恶化或长期转移后的补充成像由神经放射科医生酌情决定（新建议）。
  • 支架 取栓器应用于机械取栓（新推荐）。 如果可以实现快速、完全和安全的血管再通，神经放射科医生可酌情决定使用其他取栓系统（新建议）。
  • 当静脉溶栓禁忌时，推荐机械取栓作为患者的一线治疗 闭塞 近端基底脑 动脉 （新建议）。
  • 急性基底节病患者 动脉 闭塞应采用机械取栓治疗，如果没有禁忌症，则联合静脉溶栓（修改推荐）。
  • 无法给出明确的时间窗口上限； 它可能比前牙的闭塞更长 循环. 或者，也可以纳入随机试验。 备注：美国 胸襟 在 2018 项血栓切除试验（DAWN 试验和 DEFUSE-2 试验）的结果公布后，协会于 3 年 6 月及时更新了其中风护理建议。 现在建议在症状出现后 16-XNUMX 小时内进行血栓切除术。
  • 的选择 镇静 视个人情况而定； 无论选择何种方法，都应尽一切努力避免血栓切除术的时间延迟（新建议）。
  • 如果有其他原因（例如有其他仍然相关的可挽救性证据），原则上不应将具有严重梗死的放射学迹象（例如 ASPECTS <5）的患者排除在机械取栓之外。 脑 组织灌注成像）（新建议）。
  • 高龄本身并不是放弃机械取栓的理由（新建议）。
  • 机械取栓是一项复杂的介入手术，专供具有适当经验的中心使用。 它只能由接受过相关培训的介入医师执行（例如，DGNR 认证模块 E）（新建议）。
  • 进行血栓切除术的中心应前瞻性地记录性能数据（例如，门到成像时间、门到腹股沟时间、再通率等）以保证质量（新建议）。

中风后的手术措施

  • 在接受 NOAK 治疗时出现中风的患者，如果有指征和可能，应优先使用血管内取栓术。 适用于大脑前部病因闭塞的患者 动脉, 椎动脉、基底动脉或大脑后动脉。
  • 血管内治疗仅在明显半暗带的情况下有用。 扩大半影（拉丁语：penumbra；在脑梗塞中，半影是紧邻中央的区域 坏疽 区并且仍然含有活细胞）：可以通过灌注和扩散成像来确定合适的患者的选择。 包含不可逆损伤组织的梗塞核心可以通过弥散加权 MRI (DWI) 大致可视化。 受缺血影响的低灌注区域由灌注加权 MRI (PWI) 指示。 半影的大小由 PWI 和 DWI（= 可挽救组织）的差异（不匹配）描述。 如果差异很大，则预后良好，即仍有机会避免重大损害。
    • MR CLEAN 试验表明，通过标准药物溶栓治疗（阿替普酶) 与血栓切除术相结合，与单独使用标准治疗相比，出现更好的临床病程（在病程差的集体中绝对减少 10%）。 MR CLEAN 试验的回顾性数据表明，接受血栓切除术的中风患者 麻醉 比那些接受治疗的人有更好的临床结果 全身麻醉.
    • 在一项针对大脑大动脉前段血栓患者的研究中，这些血栓可以在症状出现后 8 小时内得到治疗， 支架- 取栓术降低了卒中后残疾的严重程度并提高了功能独立率。
    • 老年患者也受益于这种治疗方法。 结论：治疗时间比年龄更重要！在 2013 年更新的指南中，美国 胸襟 协会 (AHA) 和美国卒中协会 (ASA) 建议对近端 M1 或内部缺血性卒中患者进行机械取栓 颈动脉 闭塞，如果这种治疗在症状出现后 XNUMX 小时内可行。
    • 一项多中心研究表明，如果梗死核心周围有明显的半暗带，则患者在缺血性损伤发作后 24 小时内可从血栓切除术中获益。 在 24 小时内实现再通显着更多，分别为 77% 和 39%，以及梗塞 体积 不再增加； 因此，近一半的患者在三个月时功能独立。结论：医生应该更多地根据“组织窗口”而不是时间窗口来做出治疗决定。

    机械取栓 (mTE) 后可能出现的并发症：见下文。

  • 血栓切除术（去除血栓（血凝块））：抽吸血栓切除术（通过抽吸（抽吸）去除血栓）与支架取出术（380 名患者的随机试验）：
    • 通过抽吸取栓，脑血管被清除的可能性略高，但与支架取栓器的差异不显着
    • 24 小时的 NIHS 评分和三个月的功能结果在统计学上没有显着差异
  • 急性缺血性发作后 6 小时内的动脉内治疗（导管阻塞和溶栓剂释放、机械取栓或两者兼有） 中风症状 导致以这种方式治疗的患者在 3 个月时不太可能在日常生活活动中需要外部帮助，与常规治疗（溶栓治疗）相比 阿替普酶).
  • 单独取栓与静脉溶栓加取栓：
    • 死亡率（死亡率）（25%）显着低于单独血栓切除术（36%）； 当考虑到侧支循环和再灌注程度的差异时，差异就消失了
    • 2 个月时，单独取栓治疗的患者功能结果良好（mRS 评分≤ 3 分）为 34%，联合治疗为 40%； 差异无统计学意义

    局限性：回顾性数据； 需要大型对照试验。

  • 中风越严重，血栓切除术就越有希望：血栓切除术应被评为重度和中度卒中患者的一线手术：因此，在随机试验中，血栓切除术优于溶栓治疗（残疾评分较低的 p<0.001 ；死亡率/中风率的 p=0.033）。
  • 颅内 质量 在某些情况下，必须通过手术止血。 这通常涉及用夹子闭合动脉瘤（血管壁扩张）。 颅内压升高也可能需要手术，例如植入引流系统。
  • 在严重的中层梗塞中，缓解性开颅手术（打开骨 头骨 和硬脑膜/最外层扩张 脑膜) 可进行减压，如有必要，可降低危及生命的压力 头骨. 多中心 DESTINY II 研究表明，该程序将 60 岁以上患者的致死率（死亡率）从 73% 降低到 33%。

结论：对于大的脑血管动脉闭塞，额外的机械取栓优于单独的静脉溶栓。 注意：

  • 系统的 胃和食管静脉血压增高 在存在血管闭塞时必须避免滴注以维持现有的侧支供应。
  • 血管重新开放后应避免高血压发作，因为它们可能 铅 出血。

机械取栓 (mTE) 后可能出现的并发症：

  • 血管痉挛（血管痉挛性收缩；20-25%）； 没有临床意义，很少需要特殊治疗
  • 栓子 (5-9%)
  • 有症状的出血 (2-6%); 并不比药物治疗后更常见（高达 8%）。
  • 血管损伤 (1-5%)
  • 多达 24% 的病例出现局限性蛛网膜下腔对比增强或出血； 这些通常是良性的（良性）

进一步说明

  • 颅内支架显着增加复发性中风和过早死亡的风险。

预防性手术措施

  • 用于预防，即预防中风、血管狭窄（变窄） 颈动脉 (A. carotis) 可以通过称为颈动脉内膜切除术 (CEA) 的手术进行手术治疗。 在此过程中，动脉硬化斑块被去除。

持续性卵圆孔 (PFO) 中风后的状况

卵圆孔（拉丁语：“卵圆孔 心“）是房间隔（位于左右心房之间的薄壁）上的一个开口，允许血液从右侧（肺循环) 在胎儿（产前）循环中向左（体循环）。 卵圆孔与动脉导管（主动脉和肺动脉之间的血管连接）一起允许绕过 肺循环. 卵圆孔通常在出生后的最初几天或几周内关闭。 如果没有发生闭合，则称为持续性卵圆孔 (PFO)。 大约 25% 的人有 PFO。 指南通常推荐 乙酰水杨酸 (ASA) 用于 PFO 患者的二级预防。 或者，讨论了放置由导管插入的封堵器系统以关闭开放的孔（称为“伞”）。 对此的研究尚未令人信服：

  • 在 PC 研究中，使用雨伞进行导管干预的 PFO 闭合并不优于使用抗血小板剂（抗血小板剂）或抗凝剂的药物治疗。 该集体由 414 名年龄小于 60 岁的 PFO 患者组成，这些患者在隐源性缺血性卒中、TIA 或外周血 栓塞.
  • RESPECT 试验招募了 980 名 60 岁以下的患者，所有患者均患有隐源性卒中和 PFO。 一半接受药物预防（75% 接受抗血小板药物，25% 接受抗凝剂），其余接受 PFO 封堵。 主要终点是中风复发（新中风）。 这发生在 16 名接受药物治疗的患者中，但仅发生在 16 名 PFO 闭合患者中。 PFO 闭塞组中的 XNUMX 名患者根本没有接受雨伞。 当考虑治疗组时（治疗分析），尽管事件数量很少，但 XNUMX 次和 XNUMX 次中风的差异具有统计学意义。
  • 三项荟萃分析（REDUCE、CLOSE、RESPECT 延长随访）建议应重新考虑在“隐源性”卒中时关闭未闭的卵圆孔，因为与药物预防相比，这种方法可以将缺血性卒中复发的风险降低约 60% .

总结

  • 根据目前的数据，建议在隐源性卒中/TIA 后经皮 PFO 封堵。
  • 对于 PFO 和隐源性卒中患者，介入治疗优于单独药物治疗。
  • 当前的 S2e 指南：隐源性卒中和卵圆孔未闭建议：“16 至 60 岁的隐源性缺血性卒中（神经系统和心脏评估后）和中度或明显右侧卵圆孔未闭的患者应进行介入性 PFO 封堵术。 -向左分流。” [推荐等级 A 和证据级别 I。]

中风后择期手术

  • 中风后 9 个月内的择期非心脏手术会增加严重心血管事件的风险。 如果中风发生在 9 个月以上，则风险不高于无中风组。 择期手术是一种并不紧急的手术（择期手术），其时间几乎可以自由选择。